成人Bartter综合征1例并文献复习

李菊芬,陈海翎,邓丽丽,王小燕

(北京积水潭医院内分泌科 100035)

成人Bartter综合征1例并文献复习

李菊芬,陈海翎,邓丽丽,王小燕

(北京积水潭医院内分泌科 100035)

1 临床资料

患者,男,32岁,因“双下肢乏力4年”于 2009年12月入院。患者于4年前“上呼吸道感染”后出现双下肢乏力,行走困难,于当地医院查血钾2.9 mmol/L,给予补钾治疗后血钾恢复至3.5 mmol/L,上述症状缓解,停用补钾治疗后1周,再复查血钾2.0 mmol/L,之后口服10%枸橼酸钾60～90 mL/天。4年来间断停用补钾药物,复查血钾最低1.83 mmol/L,血钾在2.5 mmol/L以上,患者无下肢乏力发作等不适,多次测血压均正常。发病以来,患者食欲好,无恶心、呕吐,无慢性腹泻,否认高血压及使用利尿剂史,既往体健。母亲40余岁时发现高血压,弟弟曾有一次血钾降低和下肢乏力史,经输液补钾治疗后好转,未再出现低血钾症状。查体:BP 150/90 mm Hg,身高173 cm,体质量 65 kg,体质量指数(BM I)21.2 kg/m2。发育正常,无水肿,全身未见紫绀,无水牛背及向心性肥胖,无甲状腺眼征。甲状腺无肿大,未触及结节,未闻及血管杂音。心、肺、腹部无异常体征。辅助检查:尿酸化功能pH 7.02,可滴定酸3.36 mmol/L,铵离子60.76 mmol/L;血气分析示:pH 7.48,二氧化碳分压45 mm Hg,氧分压86 mm Hg,钠137 mmol/L,血钾2.6 mmol/L,剩余碱8.6 mmol/L,重碳酸盐33.5 mmol/L。当地医院检查血常规、肝肾功能大致正常。血钾2.31～2.88 mmol/L,血氯90.7 mmol/L,二氧化碳浓度 31.5 mmol/L,血镁0.51 mmol/L,尿pH 7.5。自身抗体检查均阴性。血浆肾素18.99 ng/mL,血管紧张素208.23 pg/mL,醛固酮211.59 pg/mL。彩超示双肾上腺区和双肾动脉未见异常。以低血钾原因待查收入本院。

入院后曾两次测血压偏高,140～150/80～90 mm Hg,后多次测血压均正常。尿pH值7.0,24 h尿钾93.67～186.78 mmol/L,24 h尿钙1.598～3.795 mmol/L(0.98～2.34 mg·kg-1·d-1)。血钾2.76～3.5 mmol/L,钠 135.9～144 mmol/L,氯89.9～97 mmol/L。血清镁 0.66 mmol/L(0.70～1.10 mmol/L)。 早上 8 点血清皮质醇 18.00 μ g/dl(5～ 25 μ g/dl),促肾上腺皮质激素(ACTH)41.2 pg/mL(0～46 pg/mL),游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)4.9 pmol/L(2.6～5.7 pmol/L),游离甲状腺素(FT4)18.2 pmol/L(9.1～19.2 pmol/L),TSH 1.300 μ IU/mL(0.350～ 4.940 μ IU/mL)。给予氯化钾缓释片及10%氯化钾积极补钾,待血钾正常后查卧位血浆肾素6.54 ng·mL-1·h-1(0.05～0.79 ng·mL-1·h-1)、血管紧张素101.0 pg/mL(28.2～52.5 pg/mL)、醛固酮 146.0 pg/mL(48.5～123.5 pg/mL),立位血浆肾素大于12.0 ng·mL-1·h-1(0.93～6.56 ng·mL-1·h-1)、血管紧张素417.0 pg/mL(55.3～115.3 pg/mL)、醛固酮245.0 pg/mL(63～ 239.6 pg/mL)。肾上腺增强CT提示左侧肾上腺饱满,未见明确占位。垂体增强核磁见中线无移位,视交叉无压迫,垂体未见占位病变。患者于2009年12月28日行肾穿刺。肾穿刺组织可见28个肾小球,毛细血管袢无明显病变,少数肾小球旁器增生肥大,肾小管上皮颗粒变性,肾间质无明显病变,小动脉管壁增厚。免疫荧光:7个球,IgI(++),IgA(+),IgM(+),C3(-),FRA(+)沿毛细血管壁呈颗粒状沉积。电镜:肾小球、肾小管、肾间质无特殊病变。结合临床诊断为Bartter综合征(Gitelman综合征可能性大)。给予口服门冬氨酸钾镁(每天 6片)、螺内酯(每天40 mg)及贝那普利(每天10 mg)治疗,症状缓解,血钾3.0 mmol/L,患者出院。随诊4个月,无症状发作。

2 讨 论

Bartter综合征是一种常染色体隐性遗传病,临床特征是有严重的高醛固酮血症所致的低钾血症、代谢性碱中毒,肾素中等程度或明显增加,但是血压正常无水肿,对血管紧张素Ⅱ升压作用的反应性降低,肾脏活检显示肾小球旁器增生。Bartter综合征按病理生理异常分为新生儿型Bartter综合征(高前列腺素E2综合征)、Gitleman综合征、经典Bartter综合征和假性Bartter综合征(见于囊性纤维化、使用利尿药、长期低氯饮食、食欲亢进、周期性呕吐、先天性高氯性腹泻以及滥用缓泻药等者,肾小管本身没有病变)。

Gitleman综合征发病晚,大部分在6岁以后发病,通常诊断时在青春期或成人时期。临床症状包括间歇性肌无力和抽搐,有时伴有腹痛、呕吐和发热。常没有多尿或轻微多尿。感觉异常尤其是面部感觉异常经常发生。部分成年患者合并软骨钙质沉着症,受累关节肿胀,局部压痛。血压不高,通常生长发育正常。可有室性心律失常,心电图QT间期延长。生化特点有代谢性碱中毒(血清碳酸氢盐大于29 mmol/L)、低钾血症(血清钾小于3 mmol/L)、低镁血症(血清镁小于0.5 mmol/L)和低尿钙症(尿钙小于2 mg·kg-1·d-1)。尿浓缩能力轻度受损。Gitelman综合征呈常染色体隐性遗传。绝大多数病例是由溶质载体家族12,3号成员,即SLC12A3基因突变而成,小部分患者存在编码氯离子通道ClC-Kb的CLCNKB基因变异[1],从而导致NaCl在远曲小管的重吸收障碍,血容量轻度减低,肾素-血管紧张素系统激活。低镁血症和高尿钙与髓袢升支粗段钠氯重吸收减少使驱动钙和镁的重吸收的电解质梯度降低有关[1]。

Bartter综合征的治疗以纠正水和电解质失衡为主。低钾血症通常比较顽固。单一给予口服高剂量的钾制剂通常不能奏效,需要加上保钾利尿剂才能有效。前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛可维持钾水平,减轻低钾碱中毒,修复部分损伤的尿浓缩能力。长期使用可出现消化道出血和肾衰竭。围术期麻醉时需要特别注意维持心血管稳定,监测血容量,维持中心静脉压,控制血钾水平预防肾损害。

Bartter综合征通常预后良好[2],合并妊娠的妇女孕期及产程均顺利无特殊并发症[3]。不过近期有研究发现Bartter综合征患者运动时左室射血分数比静息时下降[4]。Bartter综合征也可以引起慢性肾病,表现为弥漫肾小球硬化、局灶节段性肾小球硬化、球旁纤维化等病理改变。而Gitelman综合征肾活检没有肾小球缺血和硬化[5],不引起慢性肾病,仅有1例罕见严重的低钙血症合并终末期肾病的报道[6]。Bartter综合征时高尿钙促进血甲状旁腺激素(PTH)继发升高[7],可促进骨质吸收使骨量减少,甚至是骨质疏松。临床上还有Bartter综合征合并2型糖尿病的报道[8]。此例患者成年发病,除了低钾血症、代谢性碱中毒外,还伴有低镁血症,血浆醛固酮和肾素活性增加,血压正常无水肿,肾脏活检显示肾小球旁器增生肥大,考虑Gitelman综合征可能性大,有待基因技术进一步证实。

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[5]Joo KW,Lee JW,Jang HR,et al.Reduced urinary excretion of thiazidesensitive Na-Cl cotransporter in Gitelman syndrome:preliminary data[J].Am J Kidney Dis,2007,50(5):765-773.

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[8]See T T,Lee SP.Bartter′s syndrome with type 2 diabetes mellitus[J].J Chin Med Assoc,2009,72(2):88-90.

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.06.49

C

1671-8348(2011)06-0623-02

2010-06-16

2010-10-22)

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