羊膜移植及5-氟尿嘧啶联合小梁切除术治疗原发性青光眼的临床观察

刘 馨,徐 军,李 佳,刘 丹

(辽宁医学院附属第一医院:1.检验科2.眼科,锦州 121000)

羊膜移植及5-氟尿嘧啶联合小梁切除术治疗原发性青光眼的临床观察

刘 馨1,徐 军2△,李 佳1,刘 丹1

(辽宁医学院附属第一医院:1.检验科2.眼科,锦州 121000)

目的探讨羊膜移植及5-氟尿嘧啶(5-FU)联合小梁切除术治疗原发性青光眼的有效性和安全性。方法采用羊膜移植及5-FU联合小梁切除术治疗原发性青光眼 28例(32眼),术后随访6～24个月,检查并记录术后眼压、视力、滤过泡、前房及术后并发症等情况。结果随访期间眼压由术前(39.14±5.67)mm Hg降至术后(16.28±3.18)mm Hg,术后眼压与术前眼压相比差异有统计学意义(P＜0.01)。手术总成功率为96.9%,保持功能性滤过泡29眼(90.6%),术后无视力下降者,并发症主要包括浅前房(1眼)、低眼压(2眼)和角膜水肿(5眼),术后1周内自行恢复正常。结论羊膜移植及5-FU联合小梁切除术能防止滤过泡瘢痕化、纤维化,且并发症少、手术成功率高,是治疗原发性青光眼安全有效的方法之一。

羊膜移植;原发性青光眼;小梁切除术;5-氟尿嘧啶

原发性青光眼的治疗仍以滤过性手术为主[1],手术的主要目的是建立滤过通道,改善高眼压对视功能的损害,术后功能性滤过泡的维持是保证手术成功的重要因素。滤过性手术往往失败于滤过道的瘢痕化,其一直是难以解决的问题[2]。本院采用羊膜移植及5-氟尿嘧啶(5-FU)联合小梁切除术治疗原发性青光眼,以探讨一种治疗原发性青光眼更为安全、有效的方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年 3月至 2010年5月在本院住院采用羊膜移植及5-FU联合小梁切除术治疗的原发性青光眼患者28例(32眼),男12例(14眼),女16例(18眼),年龄35～79岁,平均51岁,其中急性闭角型青光眼21眼,慢性闭角型青光眼8眼,开角型青光眼3眼。

1.2 羊膜的制备与保存 羊膜来自剖宫产孕妇的胎盘,产前母体进行血清学检测,排除含有人类免疫缺陷性病毒(HIV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、衣原体及梅毒者。剖宫产后立即取其胎盘,用无菌生理盐水清洗干净,通过羊膜与绒毛膜两层组织之间潜在的腔隙,进行钝性分离获取羊膜,再用含有4 000 U/mL庆大霉素和两性霉素B的平衡盐溶液浸泡,将其上皮面朝上平铺于纤维过滤纸上,将黏附有羊膜的滤纸剪成4 cm×5 cm的团块,置入无菌甘油瓶中密封,放入4℃冰箱中保存。使用时用无菌生理盐水冲去甘油,放入含有4 000 U/mL庆大霉素和两性霉素B的平衡溶液中,复水30 min后使用。所用羊膜保存时间为20～40 d。

1.3 手术方法 在显微镜下行小梁切除术,术中做以穹隆部为基底的结膜瓣,电凝止血,巩膜瓣大小为3 mm×4 mm,厚度为1/2巩膜,将含有5-FU溶液置于滤过区巩膜瓣下接触2 min,生理盐水冲洗创面,然后切除小梁组织1.5 mm×3 mm,做虹膜周边切除,将准备好的羊膜移植片修整成4 mm×6 mm大小(略大于巩膜瓣),移植到巩膜瓣下,上皮面朝上,剩余羊膜向后(靠近穹隆部)平铺于结膜和巩膜之间,10-0尼龙线间断缝合巩膜瓣,同时固定羊膜植片,缝合结膜瓣,术毕时在球结膜下予地塞米松2 mg,术后常规使用妥布霉素/地塞米松滴眼液。

1.4 疗效判定标准 按Kim和Lim[3],郭文毅等[4]判断标准判定滤过手术成功率。(1)完全成功:术后眼压在6～21 mm Hg,不用抗青光眼药物;(2)条件成功:术后眼压在6～21 mm Hg,加用抗青光眼药物;(3)失败:术后眼压小于6 mm Hg者,或用降眼压药物后眼压大于21 mm Hg者需再次手术。

1.5 随访 术后随访6～24个月,平均15个月,随访期间定期观察眼压、滤过泡、视力、前房深度以及并发症等。

2 结 果

2.1 手术成功率 总手术成功31眼(96.9%),其中完全成功28眼(87.5%)、条件成功3眼(9.4%)、失败1眼(3.1%)。

2.2 滤过泡 根据Kronfeld分型,Ⅰ型为微小囊泡型;Ⅱ型为弥散扁平型;Ⅲ型为缺如型;Ⅳ型为包裹型。Ⅰ、Ⅱ型为功能型滤泡,Ⅲ、Ⅳ型为非功能型滤泡。术后早期均出现弥散性微隆起的滤过泡,末次随访时功能性滤过泡29眼(90.6%),其中Ⅰ型10眼,Ⅱ型19眼。

2.3 眼压 术前平均眼压为(39.14±5.67)mm Hg,术后末次随访时平均眼压为(16.28±3.18)mm Hg,术后末次随访眼压与术前眼压相比,差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.4 视力 术后15个月,2眼较术前视力提高,30眼视力无改变,未发现视力下降者。

2.5 并发症 术后出现1例浅前房(3.1%);2例低眼压(6.3%);5例角膜水肿(15.6%),术后1周内自行恢复正常。未发生脉络膜脱离、眼内炎、薄壁滤过泡、滤过泡渗漏、持续性低眼压、排斥反应等严重并发症。

3 讨 论

目前抗青光眼手术主要是以滤过性手术为主要方式,其目的是在房角处打开滤过通道,建立新的房水引流系统,术后房水主要经结膜下排出眼外,减低眼压,因此通道的任何部位受到阻塞,均可导致失败。其失败的眼内因素有:滤过道被增生的瘢痕组织阻塞;玻璃体嵌顿;凝血块、渗出膜阻塞;巩膜组织纤维增生产生的膜状物覆盖等[5]。尤其是术后滤过道瘢痕化往往导致手术失败。常规滤过手术的成功率仅为11%～52%[6]。因此术后保持滤过道通畅是手术成功的关键,寻找抗瘢痕化的方法是目前研究的一个方向[7]。

现研究表明,在常规青光眼滤过术中应用抗代谢药物如5-FU、丝裂霉素 C(mitomycin C,MMC)、环孢霉素 A(cyclosporinA,CsA)等可提高手术成功率。本院采用抗代谢药物5-FU,主要作用于细胞有丝分裂S期,同时5-FU在体内可活化氟尿嘧啶脱氧核苷酸(FDUMP)后,抑制胸苷合成酶(TMPS),阻止尿苷酸向胸苷酸转变,最终影响DNA的合成,而起到抗增殖作用。同时利用羊膜的组织相溶性好、抗黏附强和抑制纤维组织增生的特性,大大减少了术后并发症和巩膜瓣瘢痕化的发生,提高了手术疗效。

羊膜是胎盘的最内层,是胚胎时期羊膜囊扩大的囊壁,为附着于绒毛膜板表面的透明膜。它光滑且无神经、血管和淋巴管,具有一定弹性。其能分泌多种因子,直接或间接作用于眼部,抑制眼部炎症和新生血管的形成[8]。近年来,已广泛应用于治疗翼状胬肉、眼化学伤、角膜溃疡等眼表疾病,国内有其在青光眼方面应用的报道[9]。有资料证实,保存的人羊膜可减轻炎性反应,抑制纤维组织增生或新生血管形成。因此眼部羊膜移植具有抑制结膜下方纤维化的作用及抗黏附、抗病原微生物的功能[10]。由于羊膜的无抗原性,避免了术后排斥反应发生。近年来有学者研究指出由于羊膜基质对成纤维细胞表达因子具有调节作用,从而能消除炎性反应及瘢痕[11],而且羊膜获取比较容易,应用性几乎不受限制,且保存比较方便。

本研究表明,在小梁切除术的基础上,应用羊膜移植和5-FU,可有效减少术后滤过道瘢痕的形成,降低眼压,保护了视神经和视力。羊膜移植及5-FU联合小梁切除术成功率高且术后并发症少,用于治疗原发性青光眼安全、有效。由于本研究病例数量有限,观察时间较短,研究还需要更深入进行。

[1]汤爱菊,何发,叶炳林,等.小梁切除联合巩膜瓣下瓣移植治疗原发性闭角型青光眼初步观察[J].中国实用眼科杂志,2001,19(1):51.

[2]李盈龙,刘刚生.羊膜移植联合小梁切除术治疗难治性青光眼临床观察[J].中国实用眼科杂志,2003,21(1):36-37.

[3]Kim DM,Lim KH.Aqueous shunts:single-plate moltenovs ACTSEB[J].Acta Ophthalmol Scand,1995,73(1):277-280.

[4]郭文毅,宋月莲,孙兴怀,等.Ahmed青光眼阀移植术治疗难治性青光眼[J].中华眼科杂志,1997,33(8):417-420.

[5]刘望,许迅.抗青光眼手术失败病例的超生物显微镜观察[J].中国实用眼科杂志,2004,22(2):144.

[6]钟一声,程瑜,叶纹,等.小梁切除术联合羊膜植入术治疗难治性青光眼的疗效[J].上海医科大学学报,2004,24(2):124.

[7]张少斌,黄惠春,郑煌,等.透明晶状体吸除联合房角分离治疗原发性闭角型青光眼[J].新医学,2004,35(7):406.

[8]范伟杰,杨志明,邓力,等.羊膜的基础和临床应用研究进展[J].中国修复重建外科杂志,2006,20(1):65-68.

[9]Chihara E,Okazaki K,Takahashi H,et al.Modified deep sclerectomy(D-lectomyMMC)forprimaryopen-angle glaucoma:preliminary results[J].J Glaucoma,2009,18(2):132-139.

[10]Sonmez B,Kim BT,Aldave AJ.Amniotic membrane transplantation with anterior stromal micropuncture for treatment of painful bullouskeratopathy ineyes with poor visual potential[J].Cornea,2007,26(2):227-229.

[11]Li SZ.Nonpenetrating trabeculectomy with implantation of amniotic membrane for the treatment of open-angle glaucoma[J].Int J Ophthalmol,2006,6(2):540-542.

Amniotic membrane transplantation with trabeculectomy and 5-FU for the treatment of primary glaucoma

Liu Xin1,XuJ un2△,Li J ia1,Liu Dan1
(1.Clinical Laboratory;2.OphthalmicDepartment,the First Af f iliated Hospital of Liaoning Medical University,J inzhou 121001,China)

ObjectiveTo explore the effects and securities of amniotic membrane transplantation with trabeculectomy and 5-FU for the treatment of primary glaucoma.MethodsAmniotic membrane transplantation with trabeculectomy and 5-FU were used to treatment primary glau coma chamber depth,and the complications of operation were studied on 28 cases(32 eyes)of primary glaucoma.All the cases were followed-up for 6-24 months.The IOP,visual acuity,filtering bleb anterior chamber depth,and the complications of operation were studied.ResultsThe IOP was decreased from(39.14±5.67)mm Hg preoperatively to(16.28±3.18)mm Hg postoperatively(P＜0.01).The total success rate was 96.9%.29 eyes(91%)maintained functional filtering bleb,visual decline didn′t appear in all cases,the complications included shallow anterior chamber(1 eyes),early postoperative hypotony(2 eyes)and corneal edema(5 eyes),which returned to normal after 1 week of operation.ConclusionAmniotic membrane transplantation with trabeculectomy and 5-FU for the treatment of primary glaucoma can effectively inhibit the scar formation,decrease complications and increase the success rate considerably.The method is safe and effective in the management of primary glaucoma.

trabeculectomy;glaucoma;amniotic membrane transplantation;5-fluorouracil

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.06.028

A

1671-8348(2011)06-0583-02

△通讯作者,Tel:(0416)8997879;E-mail:lyy66112@163.com。

2010-09-09

2010-12-22)

·专家述评·