3例甲状腺相关性眼病垂直斜视的手术治疗

刘世纯,李 华,宋胜仿,苏 杨

(重庆医科大学附属永川医院眼科 402160)

3例甲状腺相关性眼病垂直斜视的手术治疗

刘世纯,李 华,宋胜仿,苏 杨

(重庆医科大学附属永川医院眼科 402160)

甲状腺相关性眼病(TAO)既往有很多名称,如Graves眼病、内分泌性眼肌病、突眼性眼肌麻痹等。它是一种与甲状腺功能障碍相关的非共同性斜视[1],为成人复视最常见的原因,而且也是成人单侧与双侧突眼的首要原因。在患者病情稳定半年以上,可考虑手术治疗。本院收治3例TAO患者,2例为单眼,1例为双眼,经手术治疗后取得满意效果,现报道如下。

1 临床资料

例1,男,50岁。复视伴头昏及行走困难2年以上入院。发病初期CT报告左眼下直肌梭形肿胀,甲状腺功能正常,未治疗,近1年复视稳定。入院检查:右眼视力0.8,眼前节及眼底正常,眼球各方运动大致正常,眼压13.0 mm Hg;左眼视力0.8,眼睑略肿胀,眼球轻度突出,闭合好,眼底正常,眼球上转受限,不能过中线,被动牵拉试验阳性,眼压16.0 mm Hg,上转时26.0 mm Hg。眼位:角膜映光法左眼下斜20°,同视机检查:10°Ⅰ级画片 R/L 21.5°,+3°重合,Ⅱ级画片-4°～ +32°,Ⅲ级画片有立体感。眼球突出度检查:右眼球突出度 10.5 mm,左眼球突出度14.0 mm。甲状腺功能检查各项指标正常,甲状腺无明显肿大,心率65次/分。入院诊断为左眼TAO。手术行左眼下直肌后退 5 mm,欠矫约5°,下方注视时正位,激素抗感染治疗。术后1个月,左眼略欠矫,前下方注视时无复视,无下睑退缩,右眼球突出度10.5 mm,左眼球突出度14.5 mm,无明显增加;术后 8个月随访眼位正位,无复视,眼球运动改善。

例2,男,56岁。左眼突出 10年,右眼突出伴上斜 8年入院。10年前左眼球突出,查甲状腺功能正常,激素治疗眼突出症状好转。8年前右眼球突出伴上斜,查甲状腺功能指标增高,口服抗甲亢药物,2年后甲状腺功能指标正常,右眼上斜加重,视物双影。近1年,甲状腺功能指标正常,斜视稳定。入院查:右眼视力1.0,左眼视力0.8,双眼睑无明显肿胀,轻度闭合不全,结膜不充血,角膜透明,眼底正常,右眼眼压19 mm Hg,左眼眼压17 mm Hg。眼位(角膜映光法):左眼注视右眼上斜约 45°,内斜约 15°,右眼注视左眼下斜约 25°,内斜约 15°;无复视。眼球运动:右眼外转受限,可过中线,下转明显受限,不能过中线,其余各方运动大致正常;左眼外转及上转明显受限,均不过中线,其余各方运动尚可。眼球突出度检查:右眼球突出度13.5 mm,左眼球突出度13.0 mm。同视机检查:未查及双眼重合点。双眼被动牵拉试验阳性。甲状腺功能检查各项指标正常,甲状腺无肿大,心率86次/分。眼眶MRI提示右眼上直肌、左眼下直肌及内直肌肿胀。入院诊断为双眼TAO。行右眼上直肌松解断腱及左眼下直肌后退6 mm,并行左眼下睑复位手术,激素抗感染治疗,术后左眼轻度下斜(＜5°),内斜约15°,水平复视。术后6个月,垂直斜视不明显,左眼内斜15°,水平复视,右眼球突出度13.5 mm,左眼球突出度13.0 mm,眼睑轻度闭合不全,M RI提示左眼内直肌肿胀,行左眼内直肌后退6 mm术,眼位正位,复视消失。

2 讨 论

TAO是一种自身免疫性疾病,眼球突出是最常见的临床表现,而引起眼球突出的主要原因一方面是眼眶内脂肪组织的体积增大,另一方面是眼外肌体积增大。眼眶内成熟脂肪细胞合成分泌抵抗素可诱导眼眶前脂肪细胞增殖,与眶内脂肪体积增大有关[2]。眼外肌水肿肥大,大量淋巴细胞浸润是导致眼外肌体积增大的主要原因[3]。TAO几乎都有眼外肌肥大,下直肌为最常受累的眼外肌,以后依次为内直肌、上直肌、外直肌[4]。下直肌受累引起垂直复视,患眼表现为下斜视、上转受限,被动转动试验向上受限,同时可伴内斜(下直肌有内转作用),患眼向上运动受限可引起眼压升高[5]。

TAO可根据疾病活动性进行活动期与静止期分类。对于活动性评价目前主要根据患者的症状和体征,以及影像学检查,但有主观因素影响。近年来在TAO活动期指标的研究中,细胞因子、黏附分子及GAG的研究取得了一些新的进展,检测其在血、尿中浓度可以作为反应TAO活动性的指标及药物治疗的效果[6]。活动期病情不稳定,有全身类固醇治疗、放射治疗、免疫抑制等多种治疗方法[7]。药物治疗可使部分患者消除眼外肌肥大和斜视;静止期眼外肌一旦发展到纤维增殖阶段,药物或放射治疗均无效,只有进行眼肌手术[8]。但静止期是相对的,手术后可能导致活动病变,需使用类固醇等治疗,并逐渐减量停药。

垂直斜视手术较水平斜视手术复杂,尤其是TAO斜视系眼外肌纤维化所致,属非常规手术,手术量大,其斜视度数并不能确定手术量[8]。下直肌手术可能出现下睑退缩,术中要充分分离下直肌与下睑的联系,如大量后退还需行下睑复位,避免下睑退缩。严重的并发症是过矫,患者原位可正位,但向下看时表现上斜。患者长期下斜可引起上直肌紧张及纤维化改变,术后限制眼球下转,可致患者术后出现进行性过矫。同时,由于手术激发了眼眶炎症,术后药物治疗后眼外肌肥大等变化有所改善,从而导致渐进性过矫。还有一个原因是已经纤维化的眼外肌,一旦手术后退后,会继续向后滑动,从而引发过矫。所以手术以轻度欠矫为宜,术后第1天正位的病例,3～6个月后可能会出现过矫[4-5]。一般不同时行相邻两直肌手术,尤其是内、下直肌同时断离可能致眼前段缺血,合并有内斜视者Ⅱ期行内斜矫正。手术中根据肌肉纤维化程度及术中观察选择后退或断腱术,本文两例行单眼下直肌后退术,1例行右眼上直肌断腱及左眼下直肌后退术,下直肌手术均欠矫约 5°,术后随访6～8个月,眼位满意,正前及前下方的注视野复视消失,眼球运动改善。

TAO斜视患者,因复视严重影响其日常生活,给患者带来极大痛苦,部分患者因各种原因放弃治疗而长期遮盖一只眼。本院手术治疗3例患者,经随访取得满意效果。本文认为,TAO斜视患者病情稳定后半年可行手术治疗,能改善外观及视觉质量,但还需积累更多病例观察。

[1]李凤鸣.中华眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:2760-2761.

[2]刘红霞,罗琳,吴中耀.重组人抵抗素对甲状腺相关性眼病患者眼眶前脂肪细胞增殖的影响[J].2009,29(9):671-673.

[3]周晓红,罗清视,夏瑞南.Graves眼病眼眶组织病理与IgA、IgE表达的研究[J].中华眼科杂志,1999,35(4):271-272.

[4]诸力伟,郭新.垂直斜视的手术治疗[J].中国斜视与小儿眼科杂志,2007,15(2):81-82.

[5]麦光焕.现代斜视治疗学[M].北京:人民军医出版社,1999:46-67.

[6]齐冬梅,何为民.甲状腺相关性眼病活动性检测指标:细胞因子、黏附分子及糖胺聚糖的研究[J].国际眼科杂志,2010,10(1):115-117.

[7]赵同涛,刘翔.甲状腺相关眼病研究进展[J].重庆医学2005,34(10):1547-1549.

[8]庞友鉴,汪自文,陈智聪,等.甲状腺相关眼病眼肌损害的手术治疗[J].中国实用眼科杂志,2005,23(4):381-383.

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.06.024

C

1671-8348(2011)06-0575-01

2010-08-25

2010-12-25)

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