临床路径在急性脑出血治疗中的应用

秦 琳

江苏无锡市锡山人民医院神经内科 无锡 214011

临床路径(clinical pathway,CP)是美国20世纪80年代后逐步发展起来的一种新型医疗质量管理模式,是按照CP表的标准化治疗护理流程,让患者从住院到出院都按此模式接受治疗护理,确保治疗和护理的连续性,使患者得到最佳的服务[1]。在国外已得到广泛应用。在国内,随着医药卫生体制改革和医疗保险制度的不断完善,临床路径已越来越受到医学界的密切关注。2009年,卫生部发布了脑出血的临床路径,我院于2010年开始对急性脑出血患者进行临床路径管理。本文通过分析脑出血患者实施临床路径的具体情况,将临床路径对平均住院时间、平均住院费用等方面的影响进行初步评价。我们还发现,在实施路径过程中,患者并不是都能沿着临床路径所预定的流程完成诊疗工作,由于各种原因出现了变异,通过对变异因素和情况进行分析,提出变异控制策略,以保证临床路径实施的质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2010-06-12在我科实施临床路径管理的脑出血患者32例为路径组,男17例,女15例,年龄42～78岁,平均(59.2±9.2)岁。选取2010-01-06住院的脑出血患者33例为传统组,男18例,女15例,年龄43～81岁,平均(60.1±7.9)岁。所有病例符合第四届全国脑血管病委员会制定的脑出血诊断标准,经头颅CT证实,首次出血量10～30 mL,幕下出血＜10 mL。2组性别、年龄、出血部位、血肿量比较差异无统计学意义。

1.2 标准临床路径 按照卫生部2009年发布的脑出血临床路径(2009版)执行。对所有病例按照卫生部脑出血标准临床路径表单标记每日目标完成情况,对于偏离路径的情况在变异记录单上详细记录并说明原因。收集、整理并分析这些临床资料。

1.3 评价指标 (1)分别于治疗前后进行美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分,Barthel指数量表评定13项日常生活活动能力(ADL),改良Rankin scale量表(mRS)评定残障程度。(2)采用国际实施临床路径的常用指标:①平均住院费用:住院期间除伙食费外所有的住院费用;②平均住院日:自入院当日至出院当日;③健康知识掌握情况;④患者及家属满意度。

1.4 统计方法 采用SPSS 14.0软件包进行统计分析,计量资料用均数±标准差表示,应用t检验;计数资料用χ2检验,P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2组患者治疗前后的NIHSS、ADL及mRS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。2组平均住院费用、平均住院日、健康知识评分、满意度比较见表2。路径组在平均住院费用、平均住院日、健康知识评分明显优于传统组,经t检验,差异有统计学意义(P＜0.01)。路径组患者满意度优于传统组,经χ2检验,差异有统计学意义(P＜0.05)。

32例进入路径管理的患者中,25例(78.13%)完全按照路径表实施,7例(21.87%)在执行过程中发生了8人次各种原因的变异。其中,患者因素导致的共有7人次,占总变异数的87.5%;医院系统变异1人次,占总变异数的12.5%;医护因素导致的变异为0。见表3。

表1 2组患者治疗前后情况比较 (±s,分)

表1 2组患者治疗前后情况比较 (±s,分)

NIHSS评分ADL评分组别n mRS评分治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后路径组3217.53±5.828.46±2.2828.62±9.0266.47±12.984.42±0.501.89±0.56传统组3316.73±5.0211.39±2.9529.89±10.1167.56±13.244.57±0.611.76±0.48

表2 2组患者四项指标比较

表3 变异原因统计结果

3 讨论

临床路径制定了标准化的工作流程,可以通过界定标准住院日数,避免不必要的检查和治疗项目,从而降低患者的住院医疗费用。此外,由于规范化的诊疗计划可规避因医护人员诊疗程序、方法及个人能力、水平的不同而导致的结果差异,改善医疗服务质量[2]。

本研究结果显示,通过实施临床路径,缩短了住院日,降低了医疗费用,提高了患者满意度和对健康知识的掌握程度。急性脑出血的诊疗中使用临床路径可以使脑出血的治疗不断标准化、规范化,使患者得到合理的诊断和治疗,避免了因不同的医生导致治疗的不同,有利于疾病的控制。同时,通过明确医疗职责,使各项诊疗工作紧密衔接,环环相扣,减少了治疗环节间的瓶颈,从而缩短了住院天数,提高了工作效率,降低医疗成本,促进医疗资源的有效合理应用。另外,路径规范了护理程序,克服了以往护理工作的盲从性、随机性,尤其对于低年资的护士,护理路径是行动的指南,保证将健康教育贯穿在从患者入院到出院的各个环节,使患者在整个住院期间受到精心的治疗和护理,提高了满意度,充分体现了“优质服务”的内涵。

变异是指由于受到患者方面、医院系统方面、医务人员方面等各种因素的影响,导致诊疗护理活动不能严格按照临床路径所设置的路线图执行,而偏离了临床路径所规定的程序和内容。根据来源可将变异分为患者方面的变异、医务人员变异、医院系统变异3种[3]。本研究通过对7例脑出血患者在执行卫生部颁布的标准临床路径发生的变异进行分析,发现这些变异主要来源于患者方面,也有部分变异来源于医院系统,但相对较少。本研究中没有出现由于因医护人员因素而产生的变异,说明科室的管理者已经充分认识到实施临床路径的重要性,医护人员能够严格按照临床路径来实施。

在实施脑出血临床路径过程中,1例出现因医院因素导致的变异,是由于当时我院尚无磁共振检查设备,导致不能完成路径表单上的必须检查项目。因此医院管理者应采取措施,积极添置设备,以完善各种检查手段,减少实施卫生部标准临床路径的变异率,提高诊疗水平。

按变异管理的难易程度,可分为可控变异和不可控变异。与患者或疾病相关的变异属于不可控变异,主要包括患者需求方面和疾病转归方面的变异。本研究中1例患者由于病情危重,出现严重的并发症,引起住院时间延长;1例由于入院后脑出血量增加,转神经外科手术诊疗;1例由于系统性疾病的存在,而转入其他科室进一步诊疗;1例由于经济原因中断诊疗,提前出院,但发生率未超过20%,故认为表单内容合理、适用。

医疗费用是一个持续影响路径实施的重要因素。本组患者中1例由于付费问题导致不能再实施治疗,提前退出路径。即使患者度过了急性期,未来也会有很多的后遗症,十分惋惜。这一问题的解决还有赖于国家医疗保障制度的进一步完善。

总之,临床路径以缩短平均住院日、降低住院费用、提高患者满意度为特征,符合我国“以较低廉的费用,提供优质服务、满足患者基本医疗需求”的医疗卫生体制改革总目标。所以研究临床路径在医疗质量管理中的应用探索符合实际的实施办法,具有非常重要的意义。

[1] 鱼敏.关键路径法在美国医院中的应用[J].国外医学◦医院管理分册,1996,13(2):61-63.

[2] 杨天桂,刘芳,黄勇.临床路径(clinical pathways)——一种单病种质量管理的现代新模式[J].中国卫生事业管理,2008(8):498-499.

[3] 穆心苇,牛永胜,施乾坤,等.冠状动脉搭桥术后ICU临床路径的变异分析与改进[J].中国卫生质量管理,2006,13(2):32-33.