CT引导下经皮臭氧髓核溶解术治疗150例腰椎间盘突出症疗效分析

孙 俊

山东邹平县人民医院(泰山医学院附属邹平医院)CT-M R诊疗中心 邹平 256200

收集我院CT引导下经皮臭氧溶解治疗腰椎间盘突出症的150例患者,现将治疗技术与疗效分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组150例,男87例,女63例,年龄22～57岁,平均38岁。所有病例均获得明确诊断,椎间盘突出钙化不明显,突出尚未游离,椎管及侧隐窝无狭窄,未伴马尾神经损伤症状及体征。其中L3～4椎间盘21例,L4～5椎间盘59例,L5～S椎间盘70例。多节段突出67例,其中L3～4并L4～512例,L4～5并L5～S137例,L3～4、L4～5、L5～S118例;突出类型:膨出45例,突出96例,脱出9例。

1.2 方法 采用西门子螺旋CT扫描仪。用30 mA小电流,层厚2 mm,间距2 mm,进行CT扫描定位。定位和穿刺方法以及观察指标:首先参考患者的CT片,预选穿刺目标、路径、体位等,患者俯卧,CT扫描后对拟穿刺点进行标记,确定穿刺点的层面、深度、角度和穿刺路径。穿刺点一般为腰椎旁开6～10 cm,穿刺角度35°～45°。手术在严格的无菌操作下进行,以2%利多卡因行穿刺点麻醉,以21 G 15 cm穿刺针在CT引导下穿入病变椎间盘,使针尖尽量位于椎间盘的突出位置,用浓度为60 μ g/mL的医用臭氧5～10 mL迅速注入椎间盘内,行CT扫描观察治疗椎间盘溶解状况,根据情况决定是否再次注入(如图1)。在相应椎间盘外,椎间孔区注入浓度为40 μ g/mL的医用臭氧2～5 mL。退针前以地塞米松5 mg、甲谷胺2 mL及2%利多卡因1 mL注入于椎间盘和肌肉通道内,于治疗部位贴创可贴。再次行CT扫描观察所治疗椎间盘情况,并观察有无血肿和其他并发症。术后休息1～3 d,静滴抗生素、甘露醇150 mL、地塞米松10 mg,随诊3 d,并做好相关记录。

2 结果

临床疗效评定采用由改良的Macnab评价方法[1]。显效:症状基本消失,工作和运动完全恢复;有效:偶有腰部不适及下肢疼痛,工作无限制,无需特殊治疗;无效:症状无明显改善,需用药对症治疗或手术治疗。通过随访发现,治疗后1、6、12、18、24个月的显效率分别为20.0%、71.0%、65.0%、60.0%、58.0%,有效率分别为63.0%、15.%、17.0%、15.%、19.0%,无效率分别为17.0%、14.0%、18.0%、35.%、33.0%,总有效率分别为83.0%、86.0%、75.0%、70.0%、73.0%。治疗后6、12个月的显效率较1个月时明显提高(P＜0.05)。有效率按突出类型:膨出组85.5%、突出组89.0%、脱出组15.0%。39.0%的患者显示椎间盘有不同程度的回缩(图2、3、4、5)。大多数患者在术后3～12个月时取得较好的疗效。所有患者均未发现严重并发症。

3 讨论

臭氧在治疗腰椎间盘突出症中发挥了多种药理作用。治疗过程中主要是通过与髓核组织的接触,使蛋白多糖结构和纤维细胞结构破坏,髓核组织逐渐萎缩、干涸,引发和皱缩纤维结构而减轻椎间盘压迫。对神经及神经根周围产生的炎性组织液和细胞媒介成分,如5-羟色胺、缓激肽等其他致痛物质,产生分解、中和作用。臭氧还原后直接改善局部的动脉压迫、静脉淤滞造成的缺氧状况[2-5]。实验显示臭氧注入椎间盘1星期后,髓核体积未见明显缩小,1个月后体积明显缩小,并随着时间推移,髓核体积仍可缓慢缩小。这与临床病例取得良好疗效的时间一致。但也有部分病例在术后短时间内即出现明显的临床疗效,考虑这部分患者的临床症状和体征可能是由于神经根周围的无菌性炎症所致。实验显示,臭氧注射后1星期,狗髓核组织出现明显水肿,在1个月后才出现萎缩,可能为臭氧盘内注射,氧化髓核内蛋白多糖的同时损伤髓核细胞,引起细胞水肿,椎间盘内的净压力增加。部分患者的椎间盘突出较多,在椎间盘内的净压力增加时会加重对神经根的刺激,致其临床症状和体征加重[3]。与其他治疗腰椎间盘突出症的微创治疗方法比较,臭氧在治疗腰椎间盘突出症有安全性较高的独特优势,臭氧是很活跃的化学物质,在注入椎间盘和椎旁间隙后很快(半衰期20 min)分解为O2和O-,残留的O-又可相互结合成O2(图2、3),治疗过程只需一根19～22 G的穿刺针,操作简单、损伤小,住院时间短,费用低。臭氧的抗菌、消炎功能还可以大大降低术后椎间盘感染的几率。

患侧穿刺时一定让患者制动,以免影响穿刺角度和深度,尽量使针尖接近椎间盘突出部位,穿刺时为避免神经根损伤,局部麻醉不可太深,以保持神经根的敏感性,有时穿刺至椎间孔附近,患者出现下肢明显疼痛,应注意调整进针方向。为保证注入臭氧的浓度,用注射器抽取时,不要用力抽取,利用输入气体的压力自动进入。治疗注射部位分两个区注射,即椎间盘内、外两部分,盘内部位,根据髓核氧化溶解的原理,穿刺针尖应位于髓核密集中心区域,突出髓核大多集中在椎体后1/3,因此理想进针点应为椎间盘的后1/3区的突出部位(图1、2),以获得治疗的最佳效果。椎间盘外注射部位,主要在相应椎间盘的椎旁、椎间孔附近,一般注射5～10 mL,消除局部炎性物质造成的刺激。

治疗有效率按腰椎间盘病变类型分析,以腰椎间盘突出的治疗效果最好(89.0%),椎间盘膨出者次之(85.5%),椎间盘脱出者治疗效果较差(15.0%)。

臭氧注射治疗腰椎间盘突出的浓度和剂量目前尚未有统一标准。注入臭氧浓度过低氧化效果差,过高对周围组织(尤其对神经根)的刺激大。椎间盘内注射臭氧剂量过大,除不易推注,还可能加重髓核的突出程度,椎间孔内剂量过大可增加硬膜腔外的压力而压迫马尾神经。有文献报道疗效与臭氧注射浓度和剂量有关,注射剂量不易过大[6]。有文献提出,在突出椎间盘的髓核内注入浓度40～60 μ g/mL不等的臭氧气体10～30 mL,在椎间孔附近神经根周围注入浓度25～40 μ g/mL不等的臭氧气体5～10 mL。我们在突出椎间盘的髓核内注入60μ g/mL的臭氧气体5～10 mL,椎管外注入40 μ g/mL的臭氧气体2～5mL的治疗效果很好。

CT引导下经皮臭氧溶解术治疗腰椎间盘突出疗效不佳原因:(1)适应证选择不当,治疗效果与选择病例有一定关系,椎间盘突出钙化、CT或M RI显示椎间盘髓核明显脱出,合并腰椎滑脱、椎管明显狭窄、马尾神经压迫综合征的患者,我们未给予治疗,腰椎间盘突出病史较长者,疗效亦相对较差。(2)注射位置不理想。针尖越靠近突出位置,疗效就越好。另外,穿刺是否顺利,无菌操作,术后锻炼不到位,也是影响疗效的因素。

臭氧治疗腰椎间盘突出可免除手术给患者带来的痛苦和风险,操作简易,且安全有效,治疗费用低,可作为椎间盘的首选治疗。

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