比阿培南治疗中重度卒中相关性肺炎疗效观察

赵 颖 邹文卫 杜叶平 石 岩 田作蓉 王增军 黄红娟 赵连东

江苏淮安市第二人民医院 1)神经内科 2)重症医学科 淮安 223002

肺炎是急性卒中最常见的并发症之一,也是卒中患者病情加重和死亡的主要原因之一。2003年,Hilker等[1]将这种肺炎称为卒中相关性肺炎(stroke-associated pneumonia,SAP)。比阿培南是新型碳青霉烯类抗生素,2002年首先在日本上市,对革兰阴性菌有良好细胞穿透力,较少发生其他β-内酰胺类抗生素常见的细菌耐药性问题。临床主要用于治疗中、重度细菌感染。2009-01～2011-03本研究小组对我院神经内科及重症监护病房中痰培养革兰氏阴性菌阳性的126例中、重度卒中相关性肺炎随机应用比阿培南、亚胺培南进行治疗,发现比阿培南具有良好的细菌清除率,且不良反应出现率低,现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2009-01～2011-03收住我院神经内科及重症监护病房中痰培养革兰氏阴性菌阳性的120例中重度卒中相关性肺炎患者,随机分为组1(常规剂量比阿培南组)、组2(大剂量比阿培南组)和组3(亚胺培南组),3组患者严重程度指标(症状、体征、实验室及病原学检查)经统计学处理差异无统计学意义。

1.2 药品 注射用比阿培南,规格为每瓶0.3 g,南京先声东元制药公司生产,批号:92-101204;注射用亚胺培南-西司他丁(泰能),规格为每瓶1.0 g(含亚胺培南0.5 g,西司他丁0.5 g),默沙东(中国)有限公司生产,批号:110021。

1.3 给药方法 入选者按随机数字法分成3组:组l接受注射用比阿培南,2次/d,0.3 g/次,以0.9%注射用氯化钠溶液100 mL充分溶解后30 min内静滴,2次用药间隔至少8 h;组2接受比阿培南,2次/d,0.6 g/次,以0.9%注射用氯化钠溶液100 mL充分溶解后30 min内静滴,2次用药间隔至少8 h;组3接受亚胺培南-西司他丁,2～3次/d,1.0 g/次,以0.9%注射用氯化钠溶液100 mL溶解后30 min内静滴,2次用药间隔至少8 h。疗程均为7～14 d。

1.4 疗效评价标准

1.4.1 临床疗效:根据1998年卫生部颁发的《抗菌药物临床研究指导原则》,临床疗效按痊愈、显效、进步和无效进行评价。痊愈:症状、体征、实验室及病原学检查4项完全恢复正常,细菌清除;显效:病情明显好转,但上述4项中有1项未完全恢复正常;进步:用药后病情好转,小于3项有所改善,但不够明显;无效:用药72 h后病情无明显好转或加重者。总有效率=(痊愈+显效)/总例数×100%。

1.4.2 细菌学疗效:细菌学疗效按照细菌清除(治疗中及停药后第1天细菌培养无病原菌生长)、未清除(疗程结束后原病原菌依然存在)、替换(疗程结束后原病原菌清除,但培养出新的病原菌,无感染临床表现,无需进行治疗)来评定。

1.5 不良反应 用药前后进行常规体检与常规实验室检查。评价不良反应和实验室检查值异常与所研究药物的关系,按肯定有关、可能有关、可能无关、无关及无法评定5级进行评价,前两者计为不良反应。

1.6 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0统计学软件处理,计量资料以均数±标准差(±s)表示,2组患者疗效及其他临床资料比较,分别采用χ2检验和独立样本t检验。

2 结果

2.1 临床疗效评价 临床疗效观察结果,总有效率组1为54.76%,组2为64.28%,组3为66.67%,组1与组2及组3比较,差异有统计学意义(P＜0.05),组2与组3相比差异无统计学意义(P＞0.05),详细结果见表1。

表1 抗感染临床疗效评价 [例(%)]

2.2 细菌疗效评价 126例患者痰液样本培养结果分析显示,共67例患者分离出病原菌87株(无多重感染),细菌阳性率53.17%(67/126)。组1患者中21例细菌培养结果为阳性,分离出病原菌21株,细菌阳性率50.00%(21/42),治疗后细菌清除率80.95%(17/21);组2患者中24例细菌培养结果为阳性,分离出病原菌24株,细菌阳性率57.14%(24/42),治疗后细菌清除率91.67%(22/24)。组3患者中22例细菌培养结果为阳性,分离出病原菌22株,细菌阳性率52.38%(22/42),治疗后细菌清除率95.45%(21/22),组1与组2、组3相比细菌清除率差异有统计学意义,组2与组3相比细菌清除率相比差异无统计学意义(P＞0.05),3组患者的细菌清除情况见表2。

表2 患者痰液样本细菌学检测及细菌清除率分析 (株)

2.3 不良反应 组1中1例出现胃肠道反应。组2中1例出现头晕、头痛,1例出现肝酶升高,1例出现胃肠道反应,1例出现心悸。组3中1例出现头晕、头痛,1例出现肝酶升高,1例出现白细胞减少。3组不良反应发生率分别为4.9%、5.6%和6.1%,3组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。上述不良反应一般可自行消失,无需特殊干预处理。

3 讨论

脑卒中是目前人类疾病三大死亡原因之一,是人类致残的主要原因[2]。肺炎是脑卒中常见并发症,显著增加脑卒中患者的病死率和致残率,影响患者预后[3],降低肺部感染率意味着提高脑率中的救治成功率[4]。国外研究认为,并发下呼吸道感染的急性脑卒中患者,＜30 d的病死率是无感染患者的3倍[5]。曲方等[6]对82例卒中患者的尸检结果证实,肺炎发生率63.4%,直接死于肺炎者占13.4%。卒中相关性肺炎是临床确诊的急性卒中患者出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状,根据特定诊断程序而确诊的肺炎,于2003年首次由Hilker等提出。这一概念已被逐渐接受和认识。SAP由于卒中后意识障碍、吞咽障碍、全身免疫功能下降及呼吸道局部防御功能下降、交叉感染等因素,有别于一般肺炎,SAP的发生率较高,致病原多种多样,在病程中致病原可能会不断变换,病原微生物常出现多药耐药性,而且自然病程复杂。SAP能直接影响患者预后,延长住院时间,增加医疗费用,使病死率增高,因此备受神经科医生的关注。有研究结果表明,SAP患者革兰阴性菌感染占34.6%,主要是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍氏不动杆菌、铜绿假单胞菌等,革兰阳性菌感染占23.3%,主要是金黄色葡萄球菌[7]。由于社会的老龄化,NICU中高龄老人增多,机体基础状况较差,加之近年来广谱抗菌药物的大量使用,耐药菌株逐渐增多,中重度卒中相关性肺炎抗生素选择往往比较棘手局限。

比阿培南是一种新型的碳青霉烯类抗生素,主要特点是拥有β-内酰胺类抗生素所具有的最广泛的抗菌活性,抗菌谱涵盖了大多数革兰阳性菌和阴性菌(包括绿脓杆菌)及厌氧菌。它可以抑制细菌细胞壁的合成,较少出现其他β-内酰胺类抗生素易于产生的耐药性,这是因为它对大多数β-内酰胺酶的水解作用具有稳定性,能与青霉素结合蛋白紧密结合,并很好地渗入到革兰阴性细菌内[8]。比阿培南不同于亚胺培南,其结构在C1位上有一个1β-甲基,对人肾脱氢肽酶-1(DHP-1)的水解作用更为稳定,可以单独用药,无需与DHP-1的抑制剂联用。比阿培南与其他已上市的碳青霉烯类抗生素相比,肾毒性几乎为零,可以单独给药,且无中枢神经系统毒性,不会诱发癫,能用于细菌性脑膜炎的治疗。抗菌活性与美罗培南相当,抑制铜绿假单胞菌和厌氧菌的活性比亚胺培南强2～4倍,抑制耐药铜绿假单胞菌的活性比美罗培南强4～8倍,是更安全、有效的碳青霉烯类抗生素。本研究显示,组2与组3有效率、细菌清除率差异均无统计学意义(P＞0.05),而组1有效率、细菌清除率均低于组2与组3(P＜0.05),3组不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。与既往研究报道的常规剂量比阿培南治疗效果与亚胺培南相当不同[9],常规剂量给药比阿培南疗效弱于亚胺培南,而高浓度给药,比阿培南作用与亚胺培南相当,不良反应发生率未因浓度增加而增加,使用相对安全。国外报道应用比阿培南治疗下呼吸道感染和复杂性尿路感染患者,临床有效率分别为94.8%和94.7%(亚胺培南/西司他丁组为92.8%和93.4%)[10],本研究中2组有效率均低于国外报道,考虑与研究病例为中重度卒中相关性肺炎及耐药菌株多有关。

国产比阿培南有良好的抗菌作用和临床效果,以及较轻的不良反应,临床有效率和细菌清除率与常用品牌药物亚胺培南-西司他丁钠相比差异无统计学意义,在很大程度上解决了中、重度卒中相关性肺炎耐药菌株多、预后差的问题,在中、重度卒中相关性肺炎的治疗方面有广阔应用前景。

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