来曲唑超长方案对多囊卵巢综合症促排卵的临床观察

刘 娟 宋 燕

江西省赣州市人民医院生殖医学科, 江西 赣州 341000

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女常见的内分泌疾病，发生率占l5%-22%1，由PCOS引起的不孕占无排卵性不孕的30%-40%2，对于PCOS患者以往多采用口服的枸橼酸氯米芬(CC)或注射用的HMG（绝经期妇女的尿促性腺激素）促排卵治疗，但枸橼酸氯米芬(CC)具有外周抗雌激素作用，影响了妊娠率；而HMG容易导致多个卵泡发育，使多胎妊娠的风险及卵巢过度刺激综合征(OHSS)的风险增加，近几年芳香化酶抑制剂来曲唑（LE）由于其无抗雌激素作用且副作用小而被用作诱导排卵或促超排卵取得良好的结局。LE用于PCOS患者促排卵并发症较少3、4，取得了良好的临床疗效，PCOS患者在使用LE时一般采用口服来曲唑5mg／dx5，但是应用于PCOS促排卵时发现有的患者卵泡发育迟缓，HMG用量较多，使多胎妊娠的风险及卵巢过度刺激综合征(OHSS)的风险增加，本研究对PCOS无排卵的不孕症妇女应用来曲唑5mg／x5d和5mg／dx7d诱导排卵，观察其治疗效果，以探讨对于PCOS患者的适宜使用来曲唑的天数。

1 材料与方法

1.1 研究对象及分组 选择2008年-2010年就诊于我院生殖医学科的不育妇女96例，年龄21~39岁，平均（28.85±4.1）岁，将其随机分为A、B两组。

纳入标准：1）年龄<40岁。2）诊断符合鹿特丹(2003年)标准属于PCOS不育妇女。3）不育年限>1年；4）经输卵管通液术、子宫输卵管碘油造影术（HSG）或腹腔镜证实至少一侧输卵管通畅；5）B超、HSG腹腔镜或宫腔镜证实无子宫畸形；6）男方精液检查正常。

表1 两组促排卵的临床疗效比较

排除标准：1）3个月内使用过促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）；2）此次月经周期第2日卵巢内液性暗区≥10mm。

1.2 治疗方法 自月经来潮第三天起，口服LE（江苏恒瑞医药股分有限公司生产），随机分组：A组56例口服方法为5mgq.d×5d，B组40例口服方法为5mgq. d×7d，周期第10天做阴道B超监测卵泡发育，若优势卵泡直径<10 mm，则加用HMG (珠海丽珠集团丽珠制药厂生产)，从75 IU／d开始，肌肉注射，每2-3日监测1次卵泡，根据卵泡生长情况，逐渐加量，最大量用至150IU／d；如周期第l0天优势卵泡直径>10mm，则不用药继续观察，如优势卵泡增长速度<1 mm／d，则肌肉注射HMG 75 IU／d，3 d后若无改善则肌肉注射HMG150 IU／d。当至少有一个卵泡平均直径（MFD）> 16mm时改为每日监测，当优势卵泡最大直径≥18 mm或尿LH阳性，肌肉注HCG5000-10 000 IU，诱发排卵，嘱患者于注射日或次日同房；或HCG注射后24 h或36 h行宫腔内人工授精（intrauterine insemination，IUI)。此后每日作阴道B超监至排卵日，若用HCG 96h后仍未排卵者，则每2-3天监测一次，至下次月经来潮后。中止治疗周期标准：1）HMG150IU q.d×7未达到最大卵泡MFD仍<10mm，2）有发生OHSS危险，成熟卵泡（MFD≥3个，卵巢直径≥60mm，有腹水，血清E2水平≥5500pmol·L-1。

1.3 观察指标 卵泡大小以两条垂直的卵泡内径表示，平均直径>14mm认为成熟；子宫内膜厚度取子宫体正纵面最厚处测量；统计HCG日子宫内膜厚度和>14mm的卵泡数及三线征发生率，比较两组使用HMG总量、妊娠率，观察OHSS、LUFS发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSI软件（11.5版）统计软体进行分析，计量资料结果以X±S表示，均数比较用t检验，计数资料以百万比表示，采用X2检验。

2 结 果

2.1 一般情况比较 A组B组患者的年龄、体重指数（BMI）以及基础激素水平无显著性差异（P>0.05），两组具有可比性。

2.2 促排卵的治疗效果 在促排卵治疗中，HMG用量B组与A组比较，差异有显著性（P<0.01），卵泡成熟所需天数，B组与A组比较，差异有显著性（P <0.01），在HCG日子宫内膜平均厚度B组与A组比较，差异有显著性（P<0.01）；在HCG日≥15mm卵泡个数，三线征阳性率，妊娠率，B组与A组比较，A组高于B组，但两组间差异无显著性(P>0.05)。。A组出现1例卵巢过度刺激综合征(OHSS)，B组未出现，两组无统计学意义；两组均卵泡未破黄素综合征(LUFS)。（见表1）

3 讨 论

LE通过芳香酶的活性，阻碍雄激素向雌激素的转化，降低机体内雌激素水平，从而解除雌激素对下丘脑和（或）垂体的负反馈作用，促性腺激素分泌增加，促进卵泡的发育和排卵；同时在外周，卵巢内雄激素暂时性的增多，从而增加卵巢内卵泡对FSH的敏感性。其次，卵巢内雄激素的增加刺激胰岛素样生长因子I，以及内分泌、旁分泌因子与FSH协同作用促进卵泡发育和排卵5。LE促排卵效果较肯定，有文献表明LE5 mg×5d最有效6，但临床中对PCOS患者促排卵的合适的服用天数仍旧还无法确定，我们研究表明，5mg×5d与5mg× 7d的促排卵总体疗效相似，妊娠率两组相似，但是5mg ×7d组在获得成熟其卵泡成熟天数短于5mg×5d组，提示5mg×7d组在促卵泡成熟方面优于5mg×5组；5mg ×7d组HMG用量少于5mg×5d组，提示OHSS风险更低，本研究中5mg×5d组出现一例OHSS，5mg×7d组无一例,其没有统计学意义，也许与样本数少有关。对于子宫内膜的影响两组有差异，5mg×5d组平均内膜厚度高于5mg×7d组，LE通过芳香酶的活性，阻碍雄激素向雌激素的转化, 5mg×7d组服用天数长对内膜生长起到了抑制作用,而5mg×5d组更早解除LE作用,使雌激素水平更早升高, 对子宫内膜生长起到了良好的作用。在HCG日≥15mm卵泡个数，三线征阳性率，妊娠率，两组比较无明显差异，卵巢过度刺激综合征(OHSS)和卵泡未破黄素综合征(LUFS)两组比较没有统计学意义，也许与样本数少有关。本研究表明,在对PCOS患者促排卵时,首选5mg×5d方案,如果5mg×5d方案出现卵泡发育迟缓, HMG用量多有OHSS风险患者,则可选择5mg×7d方案,其在卵泡成熟天数,减少HMG量,促排卵效果上均有优势。

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