低场磁共振对膝关节隐匿性骨折诊断价值的探讨

刘再义 范祖平 尹增辉 王 娜

四川省德阳市眼科医院放射科， 四川 德阳 618000

膝关节隐匿性骨折也称微骨折或骨挫伤,是指骨小梁断裂和伴发的骨内出血或水肿,是常见的外伤性疾病，以膝关节疼痛为主，活动受限，而其它阳性体征不典型，且X线摄像无异常，极易误诊为膝关节软组织损伤。本资料旨在对131 例膝关节隐匿性骨折的MRI表现进行了探讨，掌握膝关节隐匿性骨折的MRI特点，以求提高对本病的认识,预防和减少该类患者后遗症的发生，提高临床诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男68例，女63例；年龄11-查，膝关节标准正侧位X线摄片。②伤后1天-4周内MRI检查，应用新奥博维公司0.3T永磁核磁共振仪，9英寸膝关节线圈。扫描冠状位及矢状位。常规应用SET1WI、FSET2WI、STIR序列。层厚为5mm，层间距为1mm。

1.3 影像诊断 由2名有经验的副主任医师分别阅片后得出共同结论，参考相关国内外相关作者研究成果［1-2］，主要有以下3个标准：隐匿性骨折的诊断标准［1］：①有明确外伤史及相应临床症状；②X线平片检查未见明确骨折；③MRI 图像上骨皮质及髓腔区T1WI可见不规则、边缘模糊的片状低信号，T2WI可见片状或线样高信号，STIR(脂肪抑制)像表现为片状或线样高信号。(见图1-图5)

2 结 果

2.1 X线平片 所有患者伤后X线平片检查未见明确骨折，CT检查41例中，其中11例发现骨皮质不连续。

2.2 MRI检查 ①受伤部位：股骨内、外侧髁49例，胫骨平台53例，腓骨小头12例，髌骨8例。其中39例为股骨、胫骨同时受累。②101例合并膝部韧带损伤，其中前交叉韧带53例，后交叉韧带21例，外侧副韧带15例，内侧副韧带12例。③其他损伤：82例有不同程度的关节腔和/或髌上囊积液（血），74例合并半月板损伤。(见图6、图7、图8、图9)

3 讨 论

3.1 隐匿性骨折的分型 隐匿性骨折又称微骨折，骨挫伤，是指骨小梁断裂和伴发的骨内出血或水肿，国外学者Terzidis等［3］认为，隐匿性骨折是指从弥漫性骨小梁损伤到局限性软骨下骨骨折，并累及关节软骨的一系列损伤。好发于长骨骨端靠近关节面的松质骨内，属于不完性骨折，占所有骨折的7%—10%，常见原因为外伤和骨质疏松。根据损伤有无累及皮质下骨质疏松，骨性关节面及关节软骨，目前，常可分为3型［4］；1型：隐匿性皮质下骨折；2型：隐匿性皮质骨折；3型：隐匿性骨软骨骨折，国内大部分医院均采用此种方法。近年有学者［5］提出了另外一种临床分法，根据损伤部位在MRI各个序列上是否有线样异常信号分为2型，1型：隐性骨内骨折；2型隐性创伤骨折。由于低场MRI信噪比低，关节软骨显示效果较差，后种在临床应用中优势较多，与症状符合度高，适合低场MRI，故作者更倾向于后一种分型方法。

3.2 诊断及鉴别诊断 低场MRI及CT检查可以诊断部分隐匿性骨折，多为累及骨皮质骨折，隐匿性骨折的MRI诊断具有明显的特征，骨折线以T1WI低或等信号，T2WI高信号为主，部分为低信号，提示骨痂生成，多为线样或树枝样改变，本组隐匿性骨折均伴有周边脊髓水肿，由随访可知与病程呈正相关，提示MRI对脊髓水肿的高度敏感性可避免对部分隐匿性骨折的漏诊，由于低场强机器磁场强度较低，部分SE及FSE序列T2WI及T1WI信号改变不明显，而FSE序列的PD/SPIR序列对骨水肿非常敏感［6］，因此PD/SPIR或其他抑脂序列如STIR在隐匿性骨折的诊断上具有不可替代的作用，伴发的软骨及半月板韧带的损伤表现多为正常信号区出现异常信号改变，膝关节隐匿性骨折的分度对临床的治疗也具有一定的指导意义，王玮等［7］的分度标准如下：Ⅰ度：骨髓挫伤改变，包括骨髓水肿或血肿或骨小梁骨折；Ⅱ度：骨髓挫伤合并软骨损伤；Ⅲ度：骨髓挫伤合并软骨损伤与软骨下骨皮质微骨折，由于症状轻微，就诊率不高，故Ⅰ度较少，临床以Ⅱ-Ⅲ度多见.同时，膝关节隐匿性骨折多伴有膝关节其他结构的损伤，韧带及半月板的损伤较为常见，在本组病例中相关损伤发生率高，此类结构的准确诊断和治疗对患者的愈合同样具有重要的意义［8］，故要对骨折发生部位的相邻结构进行仔细观察，避免漏诊的发生。

需要注意的是，虽然膝关节隐匿性骨折具有较特异性的MRI信号特点，但也必须与一些临床较为常见的具有类似信号的病变相鉴别，仅累及骨皮质及软骨的隐匿性骨折需与关节的退行性改变及剥脱性骨软骨炎，骨梗死及骨髓局限性红骨髓化与不累及骨皮质的隐匿性骨折鉴别有时存在一定的困难，需要结合病史及相关影像学和临床检查做出正确的判断。

目前，膝关节外伤后仍首选X线平片检查，MRI检查并不作为常规检查，主要与MRI检查费用较高有关，低场MRI的费用相对较低，对骨折信号较为敏感，可多序列，多层面成像，并能显示膝关节周围关节软骨，半月板，韧带及软组织的改变，能判断病变的程度，对膝关节隐匿性骨折的诊断具有很高的价值，能提高早期诊断率，对临床治疗方法选择及减少误诊及漏诊都具有重要的意义，可作为临床相关检查的主要选择。此外，MRI还具有社会意义，如在保险索赔及法医学鉴定中可提供非常科学客观的循证医学依据。

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2.张素艳，桑雅荣，王绍义等 MRI对松质骨隐性骨折的诊断价值中国CT和MRI杂志[J] 2005,3(3).

3.Terzidis IP, Christodoulou AG, Ploumis AL, et al. The appearance of kissing contusion in the autely injured knee in the athletes[J]. Br J Sports Med, 2004, 38(5): 592-596.

4.阮新忠，徐海东，蔡志琴，等. 膝关节隐性骨折MRI诊断[J].宁波医学，2000，12（10）：456-458.

5.楼晓剑,俞高龙,冯金娟,等. 低场磁共振对膝关节隐匿性骨折诊断的评价[J].中国CT和MRI杂志,2009, 7(6):8-10.

6.江浩. 骨与关节MRI[M]. 上海：科学技术出版社，1999：1.

7.王玮，崔光彬，秦越，等. 膝关节急性隐匿性骨创伤的MRI分度标准[J].实用放射学杂志，2006，22（5）：559-562.

8.胡必富，孔祥泉，蒋从清，等. 膝关节隐匿性骨折的MRI诊断价值探讨[J]. 中华创伤骨科杂志，2004，6（9）：1008.