三维CT脑血管造影在自发性蛛网膜下腔出血诊疗中的应用

杜丽云 胡海菁

南方医科大学附属南海医院放射科，广东 佛山 528000

图1-2 右侧颈内动脉梭形动脉瘤。图3-4 双侧颈内动脉动脉瘤开颅夹闭手术前、后对照。 图5-6 右侧额叶动静脉畸形供血动脉为右侧大脑前动脉、引流入上矢状窦。图7-8 右侧大脑内静脉畸型，伞状的髓静脉呈典型的“海蛇头”征汇入粗大呈瘤状的单支引流静脉，再汇入大脑大静脉和直窦。

自发性蛛网膜下腔出血（SAH），起病急、病情危重，致死、致残率高，因此在SAH超急性期（24小时内）明确病因，争取宝贵的抢救时机，意义重大，长期以来诊断SAH的“金标准”是DSA全脑动脉造影检查，但其有创、 操作复杂，时间长，费用高、射线剂量大、不可随时检查等固有缺点。随着CT多层螺旋血管成像技术的不断成熟，具有简单、快速、无创、安全、可靠等特点，在SAH超急性期中显示越来越重要的价值。本文收集我院2006年5月～2007年5月48例经CT平扫及腰穿确诊的SAH患者在超急性期（24h内）进行3D-CTA检查，并评价其在临床诊疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 48例SAH行3D－CTA检查的患者，均经CT平扫及腰穿明确诊断。男28例、女20例，年龄15－69岁，平均年龄48.8岁，Hunt分级II-IV级,临床上均有头痛、呕吐及脑膜刺激征，发病至行3D－CTA检查时间是3小时-24小时内。

1.2 方法 使用美国通用（GE）公司生产的Lightspeed Ultra80型扫描仪(MDCTA),一次采集8层图像。患者仰卧位,螺旋容积扫描,层厚5mm,范围自枢椎齿状突至颅顶,管电压120kV,管电流120-150mA,球管旋转一周0.8秒,重建层厚1.25mm，重建间隔0.625mm。常规平扫加增强扫描,用非离子型造影剂,高压注射器肘前静脉注射,速度为3.5-4.0ml/s,总量80-100ml,延迟18-22秒后扫描。采用目前国内最先进的Advantage Window4.3工作站进行图形处理,软件选择MPR、MIP、SSD、VR、VE、CPR、透明技术、切割技术等方法，通过不同的CT阈值，人工赋予伪彩色并进行调整，和神经外科医生一起，参照手术入路方向以及病灶最佳显露方向重建图像30－80幅，准确描述病变的形态特征和与周围血管的解剖关系。应用电影连续快速回放以动态观察，应用软件生成CT仿真内镜图像。

2 结 果

48例SAH中经3D－CTA检查发现脑动脉瘤34例、动静脉畸型7例、CCF 1例、静脉系统病变2例、不明原因4例（其中3例行DSA检查亦未发现异常，另1例临床保守治愈出院）。34例脑动脉瘤中有27例行DSA检查，1例为多发动脉瘤（3个）MSCTA漏诊1个，1例MSCTA发现动脉瘤，DSA检查阴性，余结果一致；7例因病情危重行MSCTA检查后直接手术治疗，结果一致。ICCF和静脉系统病变，MSCTA和DSA检查结果一致。

2.1 34例动脉瘤中MSCTA显示动脉瘤39个，实际为41个（DSA＋手术证实），检出率为95%，高于国内报道。动脉瘤直径为2mm－30mm,分别位于颈内动脉颅内段4例、前交通动脉15例、大脑前动脉3例、椎基动脉3例、大脑中动脉13例、后交通动脉2例，MS3DCTA不仅显示了动脉瘤的部位、形态、轮廓、大小、脑血管痉挛的有无、瘤颈和载瘤动脉的关系，并可显示动脉瘤与毗邻血管及颅底的三维结构，瘤内的钙化，腔内的血栓也可清楚显示（图1－4）。1例海绵窦段动脉瘤未显示，1例椎动脉动脉瘤未显示。

2.2 脑动静畸型7例显示和DSA检查一致，其中位于枕叶1例，颞叶3例、小脑2例、顶叶1例，MS3D-CTA显示出主要供血动脉、畸形血管团以及引流静脉的空间关系（图5、6）。

2.3 静脉性血管畸形2例，2例患者中都可清晰显示静脉性血管团的供血动脉，呈伞状及海蛇头样的髓质汇入粗大的引流静脉再汇入岩上窦（图7、8）。

讨 论

自发性蛛网膜下腔出血（SAH），起病急、病情危重，致死、致残率高，Langer等（1998）指出，所有病人SAH后第一个月，死亡率几乎接近50%，因此，早期明确SAH的病因有助于早期治疗，特别是在SAH超急性期（24小时内）明确病因，将对降低自发性蛛网膜下腔出血的死亡率和病残率具有积极的意义。

动脉瘤性及动静脉畸形性（AVM）等脑血管疾病引起的自发性蛛网膜下腔出血，临床要求早期手术治疗，可避免再次出血及减少血管痉挛等并发症，。因此安全、快速、准确及可重复性好的影像检查手段显得极为重要。长期以来SAH病因诊断依靠DSA全脑动脉造影检查，是颅内血管性疾病诊断的“金标准”，但是，DSA也有一些缺点，出血后短时间内（小于5h）检查危险性大，易在检查中造成动脉瘤的再次破裂；2－7天为脑血管痉挛高峰期，DSA检查可加重和诱发脑血管痉挛的发生； 受周围血管重叠的影响而无法清楚观察动脉瘤体及瘤颈的具体情况，只能显示充盈造影剂血管管腔的空间结构，而无法显示血管壁、血管内血栓情况及与周围骨质的关系；有创、操作复杂，时间长，费用高、射线剂量大。

以最小的创伤，达到最佳的诊疗效果，是我们现在、将来永远追求的目标，随着多排螺旋CT技术的不断发展，CT血管造影术（MSCTA）是结合螺旋CT薄层扫描技术行立体血管成像的一种非侵袭性血管造影方法。已成为替代DSA全脑血管造影检查的新方法，近年来，此项技术在临床应用的相关研究报道逐渐增多，本研究应用目前国内最先进的后处理工作站、采用新型的三维重建技术配合连续静脉注射对比剂，行三维CT脑动脉血管造影（3D-CTA）,寻找自发性蛛网膜下腔出血的病因，有着明显的优越性：1、检查速度快，螺旋CT增强扫描60s内可完成，一次注药检查可显示双侧颈内、外动脉系和椎－基动脉系血管结构。2、安全性高、3D-CTA经肘前静脉注射对比剂，无创伤、无严重并发症，不会诱发脑内出血、脑血管痉挛。3、病灶显示清晰、准确、全面，三维CTA可清楚的显示脑血管的三维空间立体结构，并可进行任意方向和角度的旋转，更为清晰的显示病变。4、原始图像可以观察脑实质变化，为手术提供帮助。

3.1 3D-MSCTA对颅内动脉瘤的诊断具有较高的敏感性和特异性，本组经证实的41枚动脉瘤中MSCTA检出39枚，有3例多发动脉瘤，其中有1枚未检出是因为瘤体较小（小于3mm），动脉瘤位置较深，位于椎基动脉，有1枚海绵窦段动脉瘤因受颅底骨质影响，未能显示瘤体的全貌，其敏感度为95%，特异性100%，敏感度高于国内报道[1]，和国外文献报道相近[2]，敏感度的提高作者认为和后处理工作站改进及图像处理软件的升级以及操作者的熟练程度密切相关，特异性和Lai等[3]的国外报道一致，瘤体直径大于20mm的3例占8%，瘤体直径小于3mm的12例占30%，其中发现了直径1.5-2mm的动脉瘤3例，其敏感度与文献报道相似[4]。MSCTA在描述动脉瘤的位置、形状、瘤颈、突出方向、与颅底毗邻和载瘤血管、周围血管的空间关系，以及发现血管解剖变异等方面具有DSA无法比拟的优势，用电子切割可获得一侧或单支血管三维图像，去除邻近血管重叠影响，三维立体清晰显露瘤颈部，观察瘤颈有无钙化、栓塞(本组3例伴有钙化，2例合并栓塞)，这对外科实施手术有重大意义；CT内窥镜重建展示了载瘤动脉腔内和动脉瘤腔内情况及其空间关系；重建图像还可显示出动脉瘤与颅骨的毗邻关系。这些均有助于手术选择与实施。但是，3D－CTA也存在不足在诊断颅内动脉瘤中有待解决，对椎动脉及颈内动脉尤其是海绵窦段的病变，MSCTA仍存在一定的困难，对畸形血管的血液动力学和动脉供血来源的流向和流速的观察不够直观明确，病变区细小血管的显示也不如DSA清晰；对靠近颅底和颈部的动脉瘤常因颅骨的干扰成像不清晰，给诊断带来困难。

3.2 颅内动静脉畸型（AVM）破裂是蛛网膜下腔出血的第二大病因，AVM血管改变明显，3D-CTA对脑动静畸形(AVM)的敏感性极高[5]，本组7例AVM者3DCTA诊断与DSA诊断相同，敏感度100%，3D-CTA除了可清楚显示病变准确位置，病变范围、供血动脉、畸形血管团和引流静脉的三维关系及毗邻的颅骨结构外，还可展示俯视图像，有助于手术操作，同时可显示出血血管和血肿的关系，于评价超急性出血期的AVM有独特价值，为可疑AVM破裂而准备急诊手术的患者，提供快捷准确诊断，以减少手术的盲目性，同时MSCTA对预测血管内治疗手术的难易程度，封堵方式和材料的选择提供有益的帮助。但3D-CTA对纤细的、弯曲行进的血管分支显示不清，且无法反映AVM血流动力学的变化。

3.3 对于静脉系统的病变所致的蛛网膜下腔出血，MSCTA检查可提供诊断和鉴别诊断的有力证据，可清晰显示海蛇头样的髓质静脉、粗大的引流静脉及汇入的硬膜窦或表浅皮层静脉。本组静脉性血管畸型2例，MSCTA均有阳性发现，检出率100%。

总之，对于自发性蛛网膜下腔出血的病人（特别是烦躁不合作或昏迷患者），在超急性期（24内），利用MSCTA具有极高的特异性和敏感性，且操作简单、.快速、经济、无创伤及可靠性、图像更准确客观等特点，明确SAH的原因，做出准确的术前评估，为临床制定手术方案提供重要依据，，争取宝贵的抢救时机，实施外科治疗，意义重大.

1.江国银,邹立秋,冯飞,等.多层螺旋CT对自发性蛛网膜下腔出血病因的诊断价值[J].罕少疾病杂志,2007, 14(5):10-12.

2.Jayaraman MV，Smith WWM，Tung G，et a1.Detection of Intracranial Aneurysms：Multi Detector Row CT Angiography Compared with DSA[J].Radiology，2004，230(2)：510—518.

3.Lai PH, Yang CF，Pan HB，et al.Detection and assessment of circle of Willis aneurysms in acute subarachnoid hemorrhage with threedimensional computed tomographic angio－graphy： correlation with digital substraction angiography findings[J].J Formos Med Assoc，1999，98（10）：672－677.

4.Anderson GB,Ashforth R,Steinke DE.CT Angiography for the Detection of Cerebral Vasospasm in patients with Acute Subarachnoid He morrhage[J].AJNR,June 1,2000,21(6):1011-1015.

5.胡海菁,李春芳,朱应昌,等.多排螺旋CT血管成像技术(MDCTA）诊断内脏动脉瘤的临床价值[J].中国CT和MR杂志，2008,5:72-75.

6.胡海菁,陈旭,李春芳,等.CT血管成像与图像融合在颅内静脉畸形诊断中的应用[J].中国脑血管病杂志,2008,4:59-63.