髓核造影在腰突症微创治疗中的应用

王炳良 耿玉强 孙伟 乔乃春 陈来荣

腰椎间盘突出症的微创治疗以其创伤小、痛苦少、疗效高、并发症少等诸多优点而受到广大腰间盘突出症患者的青睐。目前在国内应用较为广泛且技术已经成熟的微创治疗方法包括经皮椎间盘摘除术、经皮穿刺医用臭氧注射疗法及胶原酶髓核溶解术。腰椎间盘突出症的微创治疗，其疗效与椎间盘突出的类型及所选择的治疗方法有密切关系，椎间盘纤维环是否破裂及破裂的程度对选择微创治疗方法有着重要意义。单纯依靠CT、MRI等影像表现来选择适应证有一定的局限性，有时会因治疗方法选择不当而影响疗效。髓核造影可直接了解髓核的形态、纤维环的完整性和后纵韧带损伤情况，对各种微创治疗方法的选择具有很好的指导作用。2009年2月～2011年2月，我们对来院寻求治疗的102例腰突症患者首先做髓核造影，然后再根据造影情况选择适当的微创治疗方法进行治疗。现将髓核造影所见及微创治疗效果总结如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组共有102例腰椎间盘突出症患者接受了微创治疗，治疗前常规行髓核造影，然后根据造影情况选择微创治疗方法。102例患者中男性56例，女性46例，年龄17～78岁，平均49.1岁。主要临床症状为腰痛或伴有下肢放射痛，下肢麻木、无力，跛行，肢体皮肤感觉异常等。临床体征包括拇趾背屈无力，单侧前脚掌不能站立，Lasegue征、Bechterew征或Lindner征阳性等。所有病例均经CT检查确诊，且CT检查结果与临床表现一致，部分病例有MRI检查结果。凡伴有严重过敏体质、马尾神经综合征、代谢性疾病、有严重的侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、突出物游离于椎管内及突出物已钙化或骨化者，以及精神异常、孕妇及14岁以下儿童均不作为治疗选择。

1.2 手术器械及药品

椎间盘摘除器械选用南京英特雷公司的ITR—Ⅵ型自动椎间盘摘除器。透视定位设备采用美国GE公司生产的LCE+1250型大C臂DSA。抽吸器械选用大功率医用负压吸引器。 臭氧发生设备采用陕西瑞博公司生产的ROG—C2型臭氧发生器，接医用纯氧，臭氧机输出臭氧浓度设定为55～60mg/L。所用胶原酶为上海乔源生物制药有限公司生产，600U/瓶。对比剂为非离子型造影剂碘海醇。

1.3 术前准备

所有病例在术前均经静脉推注50%葡萄糖20ml+地塞米松10mg以减少患者对造影剂及胶原酶发生过敏的机会。

1.4 造影及手术方法

在CT片上测量出进针方向、进针角度及穿刺点至后正中线的距离。令患者侧卧于导管床上，健侧或患侧靠床面。L5-S1椎间盘突出者在近床面侧腰部加一腰垫，令患者近床面侧下肢屈曲，远床面侧下肢则尽力伸直，以使进针侧髂骨下移，同时令患者挺腹以加大腰骶角，这样可尽量避开髂骨的阻挡。在透视监视下将穿刺针缓慢插入椎间盘后1/3～1/2处，经正位透视确定穿刺针位置无误后，缓慢注入碘海醇行髓核造影，根据患者耐受程度注入剂量为1.5ml～5.0ml，对造影过程中椎间盘的压力、造影剂注入量、造影剂分布方式和患者腰痛部疼痛性质的改变等进行详细记录。

根据注射造影剂压力大小及髓核造影所见，判断椎间盘纤维环是否完整以及破裂程度等，并据此选择微创治疗方法。本组102例患者，其中37例接受了经皮椎间盘摘除+臭氧注射治疗；22例接受了胶原酶髓核溶解术+臭氧注射治疗；7例接受了经皮椎间盘摘除+胶原酶髓核溶解术；17例接受了经皮椎间盘摘除术；13例接受了单纯臭氧注射治疗；5例接受了胶原酶髓核溶解术；1例接受了经皮椎间盘摘除+臭氧注射治疗+胶原酶髓核溶解术。

1.5 术后处理

对于中央型突出，术后要求患者仰卧位6小时后改为自由卧位；而对后外侧型突出则取健侧垫高45°，卧位6小时后改为自由卧位。对所有患者均要求卧硬板床休息半月，一月内避免体力劳动，三月内避免重体力劳动。

术后5天每日静滴20%甘露醇250ml+地塞米松5mg ，培氟沙星0.4g及5%甲硝唑250ml，另外，视情况不同给予能量合剂7～10天。

2 结果

2.1 造影及手术成功率

本组102例患者均成功地进行了髓核造影，并同期施行了微创治疗，手术成功率100%。

2.2 髓核造影所见

（1）纤维环及后纵韧带破裂：本组有61例造影显示椎间盘纤维环及后纵韧带破裂，表现为造影剂经破裂口逸入椎管，在正位片呈浓密的带状阴影，侧位片见造影剂在椎体后缘呈细线状或条带状分布（病例1）。（2）椎间盘变性情况：本组有5例椎间盘无明显变性，髓核像呈单房或双房形。97例髓核造影显示有不同程度髓核及纤维环变性，表现为髓核像呈单枝型（monoarborized）、多枝型（polyarborized）改变或无髓核像残留（diffuse）。17例单枝型有境界分明的中心缘和与之相连的境界比较分明的单一方向的分枝，或显示中心像向单一方向延长扩展；59例多枝型，虽境界不清，但仍可辨认中心像，有与之相连的2个以上分枝或显示中心缘向2个以上方向扩大延展；21例椎间盘膨出显示无髓核像残留，表现为造影剂充满整个椎间腔隙，难以区分出中心的髓核像，加压注射后有造影剂向椎间盘前后缘及两侧缘溢出。（3）突出物浓染：本组有84个椎间盘突出在造影时显示突出物被造影剂充填，表现为椎间隙后缘结节状高密度影突向椎管（病例2），其中有2例表现为突出物下垂，呈低于椎间隙的高密度结节影。

2.3 造影时推注压力、患者疼痛反应及造影剂用量：

本组患者有61例椎间盘纤维环已发生破裂，在注射造影剂时推注压力不大，有14例患者在推注时有明显腰部胀痛感，其中6例有与原疼痛性质一致的下肢放射痛，39例患者在推注时有轻微腰部胀痛，无下肢放射痛加重现象，8例患者在造影时无任何腰腿部疼痛症状。造影剂用量为3.5ml～5.0ml。

41例造影显示椎间盘纤维环无破裂，推注造影剂时感觉压力较大，患者腰部胀痛明显，其中有32例呈现与原疼痛性质一致的下肢放射痛。造影剂用量为1.5ml～2.5ml。

2.4 临床疗效判定及治疗效果

采用MacNab评定标准[1]，即：显效：恢复工作能力，偶有腰痛或腿痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤体征；有效：工作能力基本恢复，间歇性轻度腰痛或放射痛，对止痛药无依赖性，体能活动良好，无神经根损伤体征；无效：无工作能力，继续疼痛，不能停止使用止痛药，体能活动受限，神经根损伤体征阳性。

病例1 患者女性，44岁。腰5—骶1巨大型椎间盘突出，硬膜囊明显受压（图a），髓核造影显示纤维环后缘及后纵韧带破裂，造影剂逸入椎管（图b）。首次治疗：经穿刺针向椎间盘内缓慢注入臭氧30ml，然后缓慢注入溶于4ml生理盐水的胶原酶1200U行胶原酶髓核溶解术。4天后作第二次治疗：穿刺成功后，向椎间盘内缓慢、分次注入臭氧30ml。3月后患者腰腿痛症状消失，12月后复查CT，见突出物完全消失（图c）。

病例2 患者女性，38岁。腰5-骶1椎间盘突出（图a）。髓核造影见纤维环后缘及后纵韧带破裂，造影剂逸入椎管，同时见突出物浓染（图b）。治疗：造影完毕，向椎间盘内注入浓度为60mg/L的臭氧30ml，然后缓慢注入溶解于5ml生理盐水的胶原酶1200U。术后19月复查CT，见突出物完全消失（图c）。

本组102例患者分别经回院复诊或电话回访，术后6～12月临床疗效为：显效88例，占86.3%；有效11例，占10.8%；无效3例，占2.9%。总有效率97.1%。

2.5 手术并发症

本组病例未出现神经、血管损伤、椎间盘感染及过敏性休克等严重并发症。

3 讨论

3.1 髓核造影的目的和意义：

3.1.2 进一步证实椎间盘突出的部位：当有多个椎间盘膨出或突出时，单凭临床症状、体征及CT检查，对于判断责任椎间盘有一定困难。髓核造影可准确地显示病变椎间盘突出的程度，同时根据造影时出现的疼痛复制情况，准确地锁定责任椎间盘，避免了治疗的盲目性。因此，髓核造影在腰椎间盘突出症的微创治疗中，有着十分重要的作用[2]。特别是对于胶原酶髓核溶解术，更是术前不可或缺的检查手段。

3.1.2 检查有无椎间盘纤维环破裂：髓核造影可以准确判断纤维环及后纵韧带有无破裂，明确椎间盘变性与否及其程度，这是CT甚至MRI检查所无法比拟的。根据髓核造影显示的纤维环、后纵韧带有无破裂以及椎间盘变性程度，有针对性选择恰当的微创治疗方法，比如经皮椎间盘摘除术、经皮穿刺臭氧注射治疗、胶原酶髓核溶解术、经皮椎间盘旋切+臭氧注射治疗、胶原酶髓核溶解术+臭氧注射治疗、经皮椎间盘旋切+胶原酶髓核溶解术等，进而取得满意的治疗效果。

3.1.3 明确无造影剂进入蛛网膜下腔，确保治疗的安全性：腰突症的微创治疗，医疗安全非常重要。胶原酶髓核溶解术及臭氧注射治疗时，严禁将胶原酶及臭氧注入蛛网膜下腔内，否则会发生严重的神经系统并发症，甚至可能导致患者死亡。我们在行椎间盘微创治疗时，常规先作髓核造影。髓核造影可清楚地显示造影剂在椎管内的分布情况，结合气泡试验、麻药试验可准确判断造影剂有否进入蛛网膜下腔，进一步提高了胶原酶髓核溶解术及臭氧注射治疗的安全性。

3.2 各种微创治疗的适应证：

3.2.1 经皮椎间盘摘除术：对于年轻患者，椎间盘膨出或轻微突出，髓核造影显示纤维环完整，注射造影剂时盘内压力较高者，尽量选用经皮椎间盘摘除术[1-2]。因为此种类型腰突症在行椎间盘摘除术后，膨出或突出的纤维环大多能够回缩，从而解除对神经根的压迫，使症状缓解。对于患者年龄较轻，有突出但根据影像学检查情况、注压试验及髓核造影等考虑纤维环尚未破裂者，我们均实施单纯经皮椎间盘摘除术治疗，取得了较好的治疗效果。

3.2.2 经皮穿刺臭氧注射治疗：对于老年患者，椎间盘膨出，伴有或不伴有局部突出，髓核造影显示椎间盘变性明显，造影剂在病变椎间盘内呈分枝状弥散分布甚至无髓核像，纤维环出现环状、横断状、放射状裂隙者，我们通常采用臭氧盘内注射治疗。经穿刺针向椎间盘内缓慢注射臭氧30～50ml，臭氧进入到髓核组织内，其中的蛋白多糖成分被迅速氧化、萎缩，体积缩小，多余的气体进入椎管内及椎间盘周围的组织中，直接作用于椎间盘表面、邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢，刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质，起到镇痛作用[3]。

3.3 盘内注射胶原酶髓核溶解术：经皮穿刺胶原酶盘内注射，可直接溶解髓核内的胶原蛋白，从而降低髓核腔的压力，解除神经根的压迫。胶原酶是一种酶制剂，其作用后胶原降解过程需要一定的时间，而胶原蛋白被溶解后积聚于硬膜外腔，其弥散、吸收也需要较长的时间，在被完全清除前对窦椎神经和脊神经根仍有化学性刺激，因此胶原酶注射的疗效来得比较缓慢，甚至术后一段时间会有症状加重的情况[4]，术前应及时告知患者及患者家属，做好思想准备。胶原酶盘内注射具有缓慢发挥—逐渐增加—保持稳定的特点。一般在治疗1月后症状会明显改善甚至消失。

盘内胶原酶髓核溶解术适应证：髓核造影显示椎间盘纤维环及后纵韧带断裂，造影剂缓慢逸入椎管内者，采用盘内胶原酶髓核溶解术多能取得良好疗效。一方面盘内注射胶原酶可使盘内胶原酶浓度提高，尽可能多地溶解髓核组织，另一方面由于纤维环及后纵韧带已经断裂，椎间盘内压力相对较低，注药后不会引起患者腰腿痛症状加重。

3.4 经皮椎间盘摘除术+臭氧注射治疗：对于造影显示髓核变性、纤维环有裂隙的椎间盘突出及老年椎间盘膨出患者，我们在施行经皮椎间盘摘除术后，再经工作套管向盘内注入较大剂量的臭氧。经皮椎间盘摘除术在经破环及抽出部分髓核组织后，髓核腔内压力迅速降低，此时注入臭氧，可迅速氧化残存的髓核组织，使其变性、萎缩，进一步降低髓核腔内压，而更多量的臭氧经纤维环的破裂口或裂隙逸入到椎管内及周围组织，刺激抑制性中间神经元释放脑啡呔产生直接镇痛作用[3]。

3.5 胶原酶髓核溶解术+臭氧注射治疗 经皮穿刺胶原酶盘内注射，可直接溶解髓核内的胶原蛋白，从而降低髓核腔的压力，解除神经根的压迫。臭氧椎间盘内注射，能迅速氧化髓核内的蛋白多糖，使髓核渗透压降低，水分丢失，发生变性、干涸、坏死及萎缩[5]，从而降低椎间盘内的压力，消除对神经根的压迫。胶原酶髓核溶解术主要溶解髓核中的胶原蛋白，而臭氧注射的作用靶点为髓核组织中的蛋白多糖成分，二者治疗椎间盘突出症的作用机制不同，在治疗上有其互补性。

对于突出物较大，已压迫硬膜囊达1/3或横径超过1.0cm以上，髓核造影显示纤维环及后纵韧带破裂者，我们采用大剂量胶原酶（1200～2400U）联合臭氧盘内注射治疗，取得了非常好的治疗效果。

3.6 经皮椎间盘摘除术+胶原酶髓核溶解术 椎间盘摘除术的作用机理主要是利用在纤维环侧后方钻孔、开窗及摘除部分髓核组织产生降低椎间盘内压和使内压外泄的作用，使突出部位压力降低、体积缩小甚至消失，从而消除或减轻对神经根及其周围痛觉感受器的压迫和刺激，而达到治疗目的[1]。故椎间盘摘除术的适应证以包容型腰椎间盘突出最为理想，而对纤维环已全层破裂、髓核组织已突入椎管的患者疗效很差，因为这类椎间盘已自然减压，即使行纤维环开窗及髓核部分摘除，也不能达到使突出物回缩的目的。而那些突出物较大、内层纤维环破裂但外层纤维环尚完整的椎间盘突出病例，因为外层纤维环较薄，其向内弹性回缩力较弱，行髓核部分摘除术仍很难使其完全回缩。对于上述两类患者，椎间盘摘除术治疗效果较差甚至无效。对前一类患者，我们在施行椎间盘摘除术后，注入溶于5ml生理盐水的胶原酶1200U，使酶液沿纤维环的破裂间隙缓慢流入或渗入已突进椎管的髓核组织内部及其周围，使髓核组织溶解；或者在椎间盘摘除术后，将10ml溶有1200U胶原酶的生理盐水溶液抽取5ml沿工作套管注入髓核腔，以溶解残存的髓核，将余下的5ml采用硬膜外前间隙注射法将酶液注入以溶解突入到椎管内硬膜囊前间隙的髓核组织。对后一类患者亦即突出物较大的包容型椎间盘突出，由于已先行椎间盘摘除术，部分髓核组织被摘除，髓核腔内压力已减低，此时再向椎间盘内注射溶于2ml生理盐水的胶原酶600U，这样既溶解了残存的髓核组织，又不会因注入酶液增加髓核腔内压力而导致患者出现剧烈腰痛。

髓核造影结合CT、MRI可明确判断椎间盘突出的类型，包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出及髓核游离，清楚显示髓核的形态、纤维环和后纵韧带的损伤情况，并进而对腰椎间盘突出的各种微创治疗方法作出恰当的选择，进一步提高治疗效果，减少病人的痛苦和经济上的浪费，具有很大的临床应用价值，可以在大多数具备开展这项手术条件的医院推广应用。

[1]滕皋军，主编。经皮腰椎间盘摘除术[M]。第一版，南京：江苏科学技术出版社。2000

[2]王义清，王执民，吴智群，等。椎间盘造影对选择椎间盘突出症介入治疗方式的意义[J]。中国医学影像学杂志，2001，9（1）：16-17

[3]何晓峰，俞志坚，滕皋军，等。经皮穿刺O2-O3混合气体注射术治疗腰椎间盘突出症[J]。中华放射学杂志，2003，37（9）：827-830

[4]王执民，王义清，吴智群，等。注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的临床应用[J]。介入放射学杂志，1997，6：70-72

[5]俞志坚，何晓峰，陈勇，等。臭氧对髓核超微结构的影响[J]。介入放射学杂志，2001，10(3)：161-163