髌韧带钢丝替代法治疗髌骨下极骨折临床观察

王建 王晓伟

髌骨下极骨折临床常见，以手术治疗为主，常用的手术方法为切开复位钢丝张力带内固定术和髌骨下极切除术，两种方法各有不足之处，2005年4月至2008年1月笔者应用髌韧带钢丝替代法治疗髌骨下极骨折16例，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例，均为闭合性损伤。男7例，女9例;年龄20～51岁。致伤原因:均为膝关节突然屈曲并触地，由股四头肌猛烈收缩所产生的撕脱暴力及碰触所产生的直接暴力组合形成，其中下极粉碎骨折12例。手术时间均为伤后2～7 d。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉下，取髌骨前方纵行切口。显露骨折，清理骨折断端，在髌骨上极骨折块上以2.0 mm克氏针横行钻孔，再于胫骨结节稍下后方以2.0 mm克氏针横行钻孔。尽量复位骨折，同时将髌骨上极骨折块以钢丝环形系于胫骨结节(图1)，保持在膝关节伸直位时髌韧带无张力，并修复撕裂的股四头肌腱膜。如果下极为粉碎骨折，可以用丝线适当捆扎。如果下极骨块完整，可以用钢丝张力带或螺钉固定。固定完成后可在透视下确定骨折复位情况，活动膝关节，检查骨折块无移动。

图1 髌骨上极骨折块以钢丝环形系于胫骨结节

1.3 术后处理 术后当日行股四头肌收缩训练。术后第2天被动曲伸膝关节，术后3周逐渐过渡至主动屈伸膝关节。术后2～3个月患肢逐渐负重。

2 结果

术后随访8～12个月，所有病例均在术后5个月以后恢复正常活动，无膝关节疼痛。按Bostman髌骨骨折疗效评分标准［1］:优8例，良1例。其中1例在术后6个月出现钢丝断裂，但膝关节活动度及下肢行走力量已恢复正常。

3 讨论

髌骨是人体最大的籽骨，它是膝关节的一个组成部分。共有7个关节面，前方有股四头肌腱膜覆盖，并向下延伸形成髌韧带，止于胫骨结节，两侧为髌旁腱膜，后面为关节软骨面。髌骨与周围的韧带及肌腱共同形成伸膝装置，是下肢活动中十分重要的结构。对膝关节起到稳定、保护股骨髁部、增强股四头肌伸膝力量、伸直膝关节最后10°～15°的滑车作用。髌骨下极是伸膝装置的枢纽，是伸膝动力系统的重要结构，一旦发生骨折致使伸膝装置的连续性中断，可造成其伸膝作用丧失。对于髌骨下极粉碎骨折既往大多采用髌骨下极切除的术式，从生物力学的角度看，髌骨下极切除势必会因髌骨变小而缩短了股四头肌的骨性力臂，使伸膝装置的动力系统不能充分发挥效能，减弱了股四头肌的伸膝力量。有报导在髌骨次全切除后股四头肌力量将下降15%，而全切后该数值上升约为50%［2］。同时可导致髌骨整体下移，使髌股关节传导载荷紊乱，压力应集中，接触面减小，存留的髌骨与股骨髁的关节面不匹配出现“错格现象”和“剪切应力”而致晚期产生创伤性关节炎的风险增大［3］。因此，髌骨下极骨折的治疗应以恢复髌骨的完整性和外形，修复股四头肌的扩张部的撕裂，恢复伸膝装置的连续性，早期膝关节和股四头肌功能锻炼为原则。

髌骨下极部分不参与构成髌股关节面，复位要求相对较低，修复的主要目的是恢复伸膝功能的动力系统，因此有无阶梯不太重要，只要愈合使髌腱功能恢复正常就可以了。即使髌骨骨折下极对位欠佳，遗留有轻度台阶，也完全可以通过术后早期主被动活动膝关节、模造髌股关节面而消除其对后期膝关节功能的影响，较髌骨下极切除要好。因此，对于髌骨下极骨折不必过于追求解剖对位，而进行反复操作，以致加重膝关节损伤。髌骨下极受股四头肌键和髌韧带合力的作用，骨折后易发生骨折块的翻转、移位，术中使用克式针或小螺钉固定下极骨折块，可得到有效预防。

髌韧带钢丝替代法将内固定不可靠的髌骨悬浮牵引，以髌骨上极至胫骨结节的钢丝临时替代髌骨-髌韧带的伸膝动力机械效应。既消除了骨折端的张力，使骨折断端在无张力状态下顺利愈合，又可牢固固定，达到了内固定的目的。可以早期活动膝关节，待骨折及韧带愈合后，取出内固定，恢复其伸膝装置的功能。

通过骨折断端和断端外的双重固定，提高了内固定的稳定性与牢固性，有效地恢复了髌骨的完整性和外形，充分恢复了伸膝装置的动力系统，并可承受术后早期功能康复训练，避免髌骨下极切除后遗留的并发症，不失为一种治疗髌骨下极骨折的好方法。

1 Bostman O，Kiviluoto O，Nirhamo J，et al.Injury，1981，13:196-202.

2 Saltzman CL，Goulet JA，Mc Clellan M，et al.Resultsof treatment of displaced patellar fractures by partial patellectomy.J Bone Joint Surg，1990，72:1279-1285.

3 王亦璁主编.骨与关节损伤.第3版.北京:人民卫生出版社，2003. 1027.