脑动静脉畸形Onyx-18血管内栓塞治疗分析

张品元 侯凯 王树军 井山泉 李辉 宋剑

Onyx-18胶作为一种新型液体栓塞剂，因其具有注射可控性好、不粘管、弥散充分、完全栓塞率高的特点，广泛用于脑动静脉畸形(cAVM)的血管内栓塞治疗。河北医科大学第一医院2005年1月至2010年10应用Onyx-18栓塞剂治疗cAVM患者18例，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 18例中，男10例，女8例;年龄12～55岁，平均年龄32.8岁。临床表现为颅内出血14例，占77.8%;头痛3例，占16.7%;一过性肢体运动障碍1例，占5.6%。血管畸形相关数据:部位分布:小脑4例;丘脑、基底节、胼胝体5例;半球共10例。畸形血管团小于3 cm 1例，3～6 cm 14例;大于6 cm 3例。Spetzler分级:Ⅱ级2例，Ⅲ级7例，Ⅳ级7例，Ⅴ级2例。见表1。

1.2 血管内栓塞方法 (1)全身麻醉，不进行全身肝素化。(2)穿刺股动脉，首先行全脑血管造影术，明确cAVM血管团的供血动脉来源、数目、管径大小;引流静脉的方向、大小、数目;动静脉循环时间;是否伴有动脉瘤、动静脉瘘、静脉瘤;畸形血管团大小、位置。对栓塞术中可能情况进行预评估并进行相关预案准备。(3)将6F指引导管选择性置入颈动脉或椎动脉的靶血管，盐水持续高压冲洗，调整球管位置，选择最佳工作角度，在路径下将微导管置于畸形血管团靶供血动脉，进行微导管超选造影，确定供血动脉没有穿支血管向正常脑组织供血，避免造成正常脑组织梗塞。排除上述情况后，将微导管置于供血动脉和畸形团交界处，盐水冲洗微导管腔，专用1.5 ml注射器抽取二甲基亚砜(DMSO)在40 s左右缓慢推注0.25 ml填充微导管死腔，专用1.5 ml注射器抽取预震荡20 min Onyx-18 1.5 ml。(4)在空白路图下，采用注射-反流-停止-再注射的方法缓慢推注Onyx-18，使Onyx-18在畸形团内不断弥散，当微导管头端返流小于3 cm时，保持注射压力的情况下等待30 s～2 min后再继续推注，直至Onyx-18在畸形团内弥散达到预期效果后拔管。拔管时首先将导管缓慢拉直，然后突然用力快速抖腕拔出导管。(5)栓塞完毕后即刻造影了解病灶的栓塞情况。术后立即CT检查以确定有无颅内出血。术后在ICU内给予深度镇静24 h，呼吸机辅助呼吸，术后24 h控制血压在100/ 70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，系统脱水，同时给予脱水剂和激素以预防脑正常灌注压突破。已大部栓塞的病例或部分栓塞的病例残留的动静脉畸形直径在0.5～3.0 cm内，在脑内没有占位效应的建议行立体定向放射治疗［1］，栓塞后出现明显占位效应的应该进行开颅手术综合治疗。

表1 18例患者基本情况

1.3 栓塞术后评价 术后6个月以格拉斯哥预后评分(GOS)评价患者预后。重新恢复正常生活、可能遗留有轻度功能障碍(5分);轻度残疾、生活能自理(4分);重度残疾、生活需要他人照顾(3分);植物状态(2分)或死亡(1分)。

2 结果

2.1 闭塞率 18例患者经过总计22次栓塞，其中4例经过2次栓塞。栓塞结束后造影显示畸形血管团完全栓塞5例，占全部病例31.2%，血管畸形团闭塞90%以上5例，占全部病例31.2%。见图1～6。

2.2 并发症 出现一过性肢体偏瘫、麻木4例，给予相应处理后其中完全恢复3例，遗留右上肢轻瘫1例;1例在使用Echelon-10栓塞结束后拔管过程中将胶粒带出，造成基底动脉末端梗塞，经处理后术后患者重残;出现一过性言语不利1例，对症处理后症状消失;发生微导管拔管失败2例，滞留体内，其中1例是因为栓塞过程中由于使用震荡结束后放置时间过长的Onyx而出现栓塞过程中onyx不显影，导致反流过长造成拔管失败而被迫留置体内，术后患者经积极处理后残留右上肢轻瘫。

2.3 随访结果 所有病例随访3～36个月，术后神经功能下降患者神经功能有所改善，均未出现再次颅内出血;部分患者经全脑血管造影证实未发现畸形血管团再通现象。GOS 5分15例;GOS 4分2例;GOS 3分1例。

3 讨论

目前针对cAVM的治疗方法有血管内栓塞术、显微外科切除术、立体定向放射外科治疗［2］或联合治疗。

传统观念认为血管内栓塞治疗主要的目的是减小大的cAVM体积，为保证显微外科术切除术顺利操作进行术前栓塞，或者为立体定向放射治疗做术前准备。显微外科切除cAVM，Spetzler分级越高，风险就越大。放射治疗主要用于病变直径＜3 cm，但是放射治疗显效需要1～2年的时间，这期间患者仍有出血的危险［3］。血管内栓塞很早就被确认为治疗AVM的方法之一，但是由于该种方法预防cAVM的自然再出血率和降低其他并发症的几率不被认可，所以仅仅是作为配合显微外科或立体定向放射治疗之前的辅助措施［4］。

最被经常使用的栓塞剂是NBCA。NBCA的使用方法对术者的经验要求很高，NBCA栓塞的cAVM闭塞率很低［5］。仅极少数单支动脉供血和单支静脉引流的小型cAVM(4%～10%)患者，可通过单纯栓塞获得治愈［6］。Onyx-18(含6%EVOH)由于较低密度和较慢的沉淀率可以注入到更深远部位的供血动脉。Onyx不发生聚合反应，当DMSO弥散后，EVOH共聚物沉淀于含水的环境中［7］，共聚物沉积成包含有钽粉的软海绵样物质。理论上认为不同内皮或微导管头端粘合，但在临床实践中发现注射onyx时间较长或供血动脉迂曲时容易出现拔管困难，但与NBCA比较，Onyx的这种非粘附特性已经得到极大提高，允许术者有较大的余地调整注入速度及注入量。

Onyx在栓塞中有很高的治愈率和近乎闭塞治愈率，它的出现为大的cAVM的闭塞提供了可能性，残存部分再进行显微外科和放疗操作也相对容易。Onyx缺点和局限:由于供血动脉纤细，栓塞剂反流量小不易被观察，导致反流过多造成拔管困难，增加并发症的出现，该问题解决比较棘手;另外大的AVM栓塞时由于血管巢巨大，Onyx在巢内弥散时不能够被观察，导致误栓塞引流静脉和正常脑组织供血动脉，出现脑梗塞;需要在术中不断变换DSA旋臂进行观察，有条件的单位使用双臂DSA可能能减少不必要的并发症出现。

脑缺血并发症:栓塞后发生缺血性并发症主要原因:(1) AVM病灶中有供应正常脑组织的血管穿支存在或栓塞时无法避开正常脑组织的穿支动脉。因此，栓塞前一定要仔细辨析AVM的供血动脉有无正常脑组织的血管穿支存在，如果不能避免脑组织的重要血管穿支，则不宜进行栓塞。(2)如果畸形血管团大，栓塞过程中不能及时观察到Onyx的弥散情况，导致Onyx通过畸形血管团而误栓塞远端正常动脉，造成脑梗塞。(3)过度注胶栓塞。

过度灌注综合征:对于大型高流量的cAVM，积极预防正常灌注压突破(NPPB)。由于Onyx-18胶能够最大限度地将AVM的畸形血管团闭塞，阻断了绝大部分的动静脉间短路，供血动脉近端压力突然增高，使得原处于盗血状态的周围脑组织供血动脉的血流在短时间内剧增，加上长期低灌注状态下自动调节功能的失调，难以适应突然的血液动力学变化，出现严重的颅内压升高、急性血管扩张、脑肿胀甚至颅内血管破裂出血，患者出现头痛、呕吐、甚至意识障碍等症状。每次超过30%的栓塞率，容易诱发过度灌注。预防NPPB主要措施:对于大型脑AVM应分次栓塞，每次栓塞不超过畸形团总体积的1/3，2次栓塞应间隔4～8周，术后持续降压24 h。

本组患者中没有出现栓塞过程中出血的病例，与我们在使用微导丝进行导引微导管时谨慎操作有关，其次预防灌注压突破及预防过度反流造成拔管困难有密切联系。

总之，Onyx-18行血管内栓塞脑动静脉畸形安全可行，在临床上可以取得满意的脑血管畸形治愈率，可以有效的将大的血管畸形减容，为进一步治疗创造条件。熟练掌握栓塞操作技巧及预防措施，可以使脑动静脉畸形获得更高的治愈率。

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