我院静脉药物配置中心的不合理用药医嘱分析

(浙江省宁波市李惠利医院，浙江 宁波 315040)

静脉药物配置中心(PIVAS)是指在符合国际标准的情况下，依据药物特性设计的操作环境，由受过培训的技术人员严格遵照操作程序，对包括静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等药物进行科学配置，为临床医疗提供优质服务，集临床和科研为一体的机构[1]。以我院的PIVAS为例，日常工作流程为:医嘱(由临床医师输入电脑、电脑护士核对)→配置中心→接受审方(药师)→按治疗时间分批、打印标签(药师)→排药(药师)→入配制室前核对、贴标签(护士)→配制(护士)→出配制室后成品核对、按病区统计数量、并记录签收本(药师)→打包、装箱、外送(工勤人员)→清点核对、签收(临床护士)。其中审核输液处方是每天工作的主要内容。笔者发现，临床不合理用药现象较普遍，现对此进行分析、归纳，为临床安全、合理用药提供参考。

1 资料与方法

收集我院PIVAS 2009年11月至12月182 537张医嘱中经审核摘录的382张不合理医嘱。通过查看药品说明书、《临床用药须知》、《318种中西药注射剂配伍变化快捷检索》及其他参考文献等，对其进行整理、分类、统计，并作具体分析。

2 结果与分析

2.1 溶剂选用不当

输液除直接用于补充体液、电解质、营养物质及纠正体液酸碱平衡等用途外，更多的是作为其他药物的溶剂。而溶剂中介质与药物混合后可能发生理化反应，改变药物的溶解度或破坏药物的结构，使药物不能发挥其疗效，且可能增加不良反应的发生。另外，由于PIVAS从药物的配方、稀释、溶解到送达病区执行医嘱的整个过程需要一定时间，这就给介质与药物之间的理化反应提供了条件。因此，临床必须根据药物的溶解性选择合适的载体。382张不合理用药医嘱中，溶剂选用不当174张(45.55%)，具体情况见表1。

表1 2009年11月至12月我院PIVAS输液溶剂选择不当医嘱统计情况

奥沙利铂属于草酸铂，与氯化钠注射液合用时，可与后者的氯离子发生取代反应，同时进行水合反应，生成类似顺铂的二氨二氯铂及水合后的杂质，从而使奥沙利铂的疗效降低，不良反应增加[2]，故奥沙利铂只能采用葡萄糖作为溶剂。复方氯化钠中含钙离子，头孢曲松与钙离子反应会使药物的溶解度降低，从而出现沉淀[3]。

2.2 药物配伍禁忌

随着新药的不断涌现，药物种类的不断增加，临床上多种药物联用越来越普遍。多药配伍时由于pH等条件的改变，药物之间相互作用等因素影响，会引起药物发生沉淀、变色、微粒增多、有效成分降解、毒性增强等，但很难从外观上察觉，在各类不合理医嘱中危害最大。382张不合理用药医嘱中，药物配伍不当109张(28.53%)，具体情况见表2。如10%葡萄糖注射液500 mL+氯化钾注射液15 mL+维生素C 2 g+维生素B6200 mg+胰岛素6 IU，维生素C在体内脱氢形成可逆性氧化还原系统，可使胰岛素失活[4]，同时也不利于钾离子进入受损的极化不足的心肌细胞。如甘露醇+地塞米松，甘露醇为过饱和溶液，不宜加入其他药物，与地塞米松混合会使甘露醇结晶析出[5]，并引起电解质平衡紊乱，导致低血钾。又如复方丹参注射液+低分子右旋糖酐注射液，两者混合后会生成沉淀[6]，导致不良反应发生率增高，其中以过敏性休克对机体伤害最大，临床上应尽量避免两者配伍。

表2 2009年11月至12月我院PIVAS药物配伍不当统计情况

2.3 给药浓度不当

要想用药达到最佳疗效，应该采用最适宜的药物浓度。溶剂用量过大，会导致药物达不到治疗的有效浓度，反之会导致药物浓度过高而产生不良后果。而医生有时会注重药物用量，一时忽视溶剂量大小。382张不合理用药医嘱中，给药浓度不当68例(17.80%)，具体情况见表3。如亚胺培南西司他丁钠500 mg×2瓶+0.9%氯化钠注射液100 mL，溶解1 g亚胺培南西司他丁钠需要0.9%氯化钠注射液200 mL，建议选用0.9%葡萄糖注射液250 mL。又如氯化钾1 g+5%葡萄糖注射液250 mL，氯化钾在输液中浓度超过0.3%会造成静脉刺激。临床医师了解这一点，但开医嘱时经常疏忽。建议氯化钾用量改为0.75g。

表3 2009年11月至12月我院PIVAS给药浓度不当医嘱统计情况

2.4 给药频次不当

重复给药在提高疗效的同时也增加了不良反应的发生，尤其是抗菌药物，通常的不合理给药方式为每次给予一日剂量或连续给予一日剂量，这会造成瞬间血药浓度过高，使不良反应发生几率增多，耐药性增加。值得注意的是，并非所有药物的疗效都与用药剂量成正比，只有根据每个药物相应的药代动力学及药效学特点而制订的治疗方案，才能达到经济、安全、有效的用药。382张不合理用药医嘱中，给药频次不当10张(2.62%)。典型的如青霉素G 80万U×8瓶+0.9%氯化钠注射液250 mL每日1次。青霉素为杀菌性抗生素，只在细菌细胞分裂后期细胞壁形成时有效，疗效主要取决于血药浓度高峰，而与维持恒定的血浓度关系不大[7]。青霉素G半衰期(t1/2)为0.5～1 h，若采用每日1次静脉滴注2～3 h，致使细菌每天有很长一段时间不接触药物而继续得到繁殖，使药物未能发挥应有的疗效。青霉素G静脉滴注的给药原则应为适量、迅速、分次冲击，故可改为每8 h或6 h给药1次。

2.5 给药剂量不当

医生往往对一种药物的多个剂量规格不甚了解，开具处方时不够仔细，就会造成给药剂量不当。剂量小于有效剂量则会达不到预期的治疗效果，而给药剂量超过每日最大剂量又会引起不良反应，甚至引起中毒，危及患者生命。382张不合理用药医嘱中，给药剂量不当 8张(2.09%)。典型的如长春新碱 1 mg/瓶×3瓶+0.9%氯化钠注射液500 mL。长春新碱是从夹竹桃科植物长春花中提取的有效成分，抗肿瘤作用靶点在微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管的形成，使有丝分裂停滞于中期。其静脉给药后迅速分布于组织，神经细胞内浓度最高，主要不良反应就是神经系统毒性(这也是剂量限制性毒性)。该药成人剂量为1～2 mg(或1.4 mg/m2)，最大不超过 2 mg，65岁以上者每次最大剂量1 mg，儿童剂量则为75 μg/kg或2.0 mg/m2。因此，建议该处方改为长春新碱1 mg/瓶×2瓶+0.9%氯化钠注射液500 mL。又如鸦胆子油乳注射液10 mL/支×5支+0.9%氯化钠注射液500 mL。鸦胆子油乳注射液为抗肿瘤药物，有毒，易损害肝肾功能，不可过量使用。其说明书中明确规定，静脉滴注每次10～30 mL，每日1次(须加灭菌生理盐水250 mL稀释后使用)。因此，建议该处方改为鸦胆子油乳注射液10 mL/支×3支+0.9%氯化钠注射液250 mL。

3 结语

目前，静脉用药物广泛用于临床，临床医生在用药时较多考虑疗效，而由于对药品说明书、复方制剂成分不够熟悉，或贪图方便，或受经济利益驱使等因素，造成处方不合理。不合理用药不但增加了药品不良反应的发生率，药源性疾病也不断增多，严重者可导致患者死亡，同时也加重了患者的经济负担。

我院PIVAS对静脉用药物进行集中配置后，所有传送到配置中心的临床医嘱都必须经药师核对后才能进入配置流程。相对于医师和护士，药师掌握了更多的药物信息，可根据药物相容性、配伍、药物稳定性、给药时间、给药间隔及输液速度进行合理设计，安排配置计划。经过处方审核，许多不合理用药现象被改正，从而大大提高了药物的安全性和有效性，确保了患者的安全用药。静脉药物配置技术和药师全面参与临床合理用药是现代医院药学服务的重要内容。审方药师与临床医师共同探讨合理用药，加强了双方沟通，提高了干预有效率，将合理用药落到实处;同时，也拓展了医院药学服务的内涵，提高了医院合理用药水平，保证了输液配置质量。

[2]高文桂，杨一昆，普绍平，等.铂(Ⅱ)类抗癌药物的溶液化学反应特性[J].贵金属，2001，22(4):54－59.

[3]朱旭祥.静脉输液配置中心常见的用药问题[J].江苏药学与临床研究，2005，13(6):46－48.

[4]毛静怡，刘艳萍.我院静脉药物配置中心的用药分析[J].天津药学，2006，18(2):44－45.

[5]莫火弟，何伟容，容令新.我院静脉药物配置中常见配伍禁忌分析[J].海峡药学，2007，19(11):111－112.

[6]刘 晨，马全武.我院静脉药物配置中心277例不合理配伍处方分析[J].安徽医药，2008，12(10):971－972.

[7]高 弘，张云程.静滴青霉素G应注意的几个问题[J].武警医学，1995，6(3):171－172.