MRI对舌根区甲状舌管囊肿的诊断价值

齐 岩,张名霞,严 波,王振霖,张秋航

（首都医科大学宣武医院耳鼻喉头颈外科,北京 100053）

甲状舌管囊肿是颈部较为常见的一种先天畸形,可发生于舌盲孔至胸骨上切迹之间颈中线的任何部位,但85%囊肿位于甲状舌骨膜处。临床上可见在舌骨下方,颈前正中线附近皮下类圆形隆起,发生于舌根区者较少见[1]。位于颈部的甲状舌管囊肿诊断大多易于确立,而位于舌根区因其发生位置特殊,常常被误诊,并因治疗方法不得当,常常造成术后复发[2]。术前MRI的检查可提供囊肿的位置来源等信息,对舌根区甲状舌管囊肿的诊断,手术方法的选择具有较大意义。本文就2005年1月至2010年6月首都医科大学宣武医院收治的甲状舌管囊肿53例中发生于舌根区的4例进行分析,探讨舌根区甲状舌管囊肿的MRI诊断价值。

1 临床资料

1.1 临床资料 2004年1月至2009年6月收治甲状舌管囊肿共有53例,其中49例均发生于颈前正中。其中10例为囊肿近期存在感染的情况。4例发生于舌根区。本文观察的4例发生于舌根区的甲状舌管囊肿中男3例,女1例;年龄14-52岁;病史1至6个月;临床表现为咽部异物感3例,吞咽时哽咽感2例,其中1例患者同时具有以上两种症状。1例52岁患者于当地诊断为会厌囊肿,先后在当地不同级别的医院行支撑喉镜下囊肿切除术5次,均于术后复发。纤维喉镜下可见会厌舌根区囊性肿物,于我院诊断为舌根区甲状舌管囊肿,采取Sistrunk术式行手术,术后痊愈,如图1。

1.2 方法 术前的颈部B超及甲状腺同位素扫描均排除异位甲状腺的可能。颈部B超均未于颈部或颌下区探及肿物。术前的MRI喉咽部MRI平扫与增强检查,方法:COR:SE T1W I;FSE T2WI;AXI:SET1WI;FSE T2WI;Gd2DTPA增强:AXICOR SAg:SET1WI综合上述各序列所示:于舌会厌隙见大小约2.0 cm×1.8 cm类圆形长T1长T2信号灶,Gd-DTPA增强:病灶呈环状强化,环壁较厚且光滑规则,环内呈囊状低信号影,增强后病灶周围及颈部未见其它异常（图2）。

图1 A:术前可于舌会厌隙见表面光滑类圆形囊性肿物;B:术后7天复查可见肿物被完全切除,显露舌会厌隙。

图2 颈部MRI水平位、冠状位、矢状位及增强后,示舌会厌隙类圆形长T1长T2信号灶,Gd-DTPA增强:病灶呈环状强化,环壁较厚且光滑规则,环内呈囊状低信号影,增强后整个病灶显示更加清晰。

2 结果

诊断明确后4例患者均采取Sistrunk术式,全麻经口插管,术中见囊性肿物的基底部位于舌根正中部,以舌盲孔为中心,囊肿外生性生长,其中1例患者囊肿推压会厌向下,但未引起呼吸困难。囊肿可见细蒂与舌骨中部相连。手术切除甲状舌管囊肿、与舌盲孔相连的瘘管、周围部分舌根肌肉组织,以及与其相连的连同骨膜的舌骨体,切除过程中与咽腔相同,细心内翻缝合,封闭咽腔。分层加固缝合肌层、皮下组织和皮肤。术后颈部加压包扎,4例患者均未采取鼻饲饮食。均采用肠外营养3天,小心进食,未出现咽瘘。术后病理证实为甲状舌管囊肿:囊性肿物内附有鳞状上皮,1例病例囊肿内见甲状腺组织,在舌骨中部或其骨膜内有不规则、附有上皮的管束。4例患者术后随访至少1年以上,均无复发。

3 讨论

甲状舌管囊肿的发生原因:在甲状腺始基在向尾侧下移过程中,形成一条与始基相连的细管,即甲状舌管。在胚胎第6周时,甲状舌管逐渐退化消失,第8周时甲状舌管完全消失。仅在起始点留一浅凹即舌盲孔。如甲状舌管退化消失不全,则可沿该管经过的部位形成囊肿或瘘管。由于甲状舌管退化时,左右两侧软骨性舌骨,开始在中线融合,因此,未萎缩的甲状舌管可位于舌骨腹侧或背侧,也可能被包围在舌骨之中。甲状舌管囊肿的可发生自舌盲孔至胸骨上切迹之间颈中线的任何部位,国内学者闫承先总结甲状舌管囊肿位于舌根区占2.1%,舌骨上区占2.4%,舌骨区占60.9,胸骨上区张12.9%。其临床表现为发生于颈前区的甲状舌管囊肿常无明显症状,囊肿较大时可有舌内或颈内紧迫感或胀感。囊肿发展较慢,继发感染时增大迅速,控制感染后迅速缩小。囊肿破溃或切开引流后,常形成反复发作的瘘管。发生于舌根区的甲状舌骨囊肿较少见,因为囊肿位于口咽部,较大时可向后下推压会厌,在婴幼儿可以引起喉喘鸣、吞咽困难和呼吸窘迫,是导致新生儿窒息和哺乳不能的原因之一[3-5]。成年患者多无明显症状,仅为咽部异物感或吞咽哽咽感,有的存在语言含糊及呼吸不畅,一般不伴有颈前部肿块,患者常被误诊为会厌囊肿、舌根淋巴组织增生等疾病,本组患者中有一位患者就因被诊断为会厌囊肿而反复行支撑喉镜下囊肿切除手术,均于术后不久复发。故在临床中于会厌舌根区囊肿样新生物时我们应考虑是否舌根区甲状舌管囊肿的可能。

甲状腺放射性同位素扫描、颈部B超是甲状舌管囊肿术前常规的用于辅助检查和鉴别诊断的影像学检查方法,甲状腺甲状腺放射性同位素扫描常在术前定位正常的甲状腺组织,以避免错误切除异位甲状腺组织而导致术后永久性的甲状腺功能减退。Josephson报道发生于舌根的肿块中,异位甲状腺可占1%-2%。颈部B超为诊断甲状舌管囊肿的首选方法,B超可以显示囊肿的位置、形态、大小、边界,并可了解甲状腺的位置及大小有无异常,排除异位甲状腺[5]。但如果甲状舌管囊肿发生于舌根区,B超检查就不能满足临床需要了[7],同Soliman的观点相似,我们更倾向于行MRI检查。CT检查因其对软组织的分辨率较差,对本病的诊断价值有待讨论。我们可以利用MRI成像的多种技术,多方位（冠状位,矢状位,横轴位）,多参数（T1加权,T2加权）,多序列（SE、FSE 、FLALR、STIR、Gd2DTPA 增强）对甲状舌管囊肿的形态大小、囊肿内部情况、囊肿与临近解剖结构的关系做较为直观地了解,典型的MRI表现为圆形、卵圆形或欠规则形的囊状占位影,其内信号均匀,呈液体信号影,壁薄,因其内蛋白含量不同而呈现不同的信号,增强病灶不强化。

对于舌根区的甲状舌管囊肿我们认为Sistrunk术式是首选术式。甲状舌管囊肿少数复发者,主要因为甲状舌管囊肿的管道呈树枝状分支,更有患者发生囊肿管道感染,反复手术致解剖结构紊乱,需扩大范围手术切除,Horisaw认为手术切除范围应包括舌骨中段、带状肌周围的脂肪组织及淋巴[8]。

总之,MRI检查为确定舌根区甲状舌管囊肿的临床诊断,制订恰当的手术方案、选择合理的手术径路提供准确的信息,具有重要的临床诊断价值。

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