红细胞体积分布宽度在心血管疾病预后判定中的应用进展

吴 军,许凤锦,衣 雁,侯 巍*

(1.中国人民解放军第208医院461临床部,吉林 长春130021;2.解放军94826部队卫生办;3.解放军93246部队卫生队)

目前,心血管疾病已成为我国高死亡率、高致残率、高医疗风险和高医疗费用的一个十分突出的公共卫生和社会问题,必将影响到人民群众健康水平[1]。近来研究发现,红细胞体积分布宽度作为一项心血管疾病预后判定新指标,开始受到临床的重视。本文对红细胞体积分布宽度的测定原理、贫血诊治、及在冠心病和心衰预后判定的临床应用进展做一综述。

1 红细胞体积分布宽度概述

红细胞体积分布宽度(red blod cell distribution width,RDW)是通过血细胞分析仪测定获得反映红细胞体积异质性的参数,是反映红细胞大小不等的客观指标。多数仪器用所测红细胞体积大小的变异系数表示(RDW-CV),也有仪器采用RDW-SD报告方式[2]。

1.1 RDW测定原理及参考范围[2]

在血细胞分析仪测定中,红细胞在电解质溶液中通过特定小孔的一瞬间,计数电路得到一个相应大小的脉冲,脉冲的高度是由细胞体积大小决定的,不同大小的脉冲信号分别被贮存在一起,计算出相应的体积及细胞数,统计处理而得 RDW。由于RDW来自近万个红细胞的检测数据,不但可以克服测量红细胞直径时人为制片因素和主观影响,更能直接、客观、及时地反映红细胞大小不等程度,对贫血的诊断有重要意义。RDW的参考范围见表1。

表1 RDW参考范围[2]

1.2 RDW在贫血中的临床应用[2]

小细胞低色素性贫血按病因学分类,包括缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、地中海贫血。鉴别诊断这三种贫血有重要治疗意义。通常使用的血清铁蛋白和血红蛋白电泳检测方法繁琐、费时。从表2的实验结果中可以看出,RDW在鉴别缺铁性贫血和地中海贫血的符合率分别为100%和88%,可以认为RDW是初步鉴别两组贫血的敏感指标。

表2 RDW在鉴别诊断小细胞低色素性贫血中的应用

缺铁性贫血是全球范围内的常见疾病,临床上可分为隐性缺铁期、早期缺铁性贫血及缺铁性贫血。早期缺铁性贫血,血红蛋白低于正常,可无红细胞及其它指数改变,根据血红蛋白、MCV等红细胞参数诊断缺铁性贫血时,铁缺乏已经到了一定程度。RDW可在其它血液指标均正常的情况下早期诊断缺铁性贫血。RDW可早于红细胞数值的改变,因此,RDW可作为筛选早期缺铁性贫血的简易指标。

为了解缺铁性贫血在治疗效果,探讨RDW动态测量对铁剂疗效观察的意义,丛玉隆等观察了一组缺铁性贫血患者治疗前后不同时间HB、MCV、MCHV、RDW、血清铁蛋白和骨髓可染色铁的变化。RDW的变化反映了治疗中红细胞形态的变化,治疗前,RDW高于正常,随着病情的好转,RDW逐渐减低。因此认为RDW在缺铁性贫血治疗中的变化可反映临床治疗效果。

2 RDW对冠心病患者预后分析

2007年Felke等的研究结果显示,RDW增大与心血管事件的发生率和死亡率有明显的正相关,认为RDW增高可能是心血管事件的预测因素之一[3],可预测冠心病患者的心血管事件发生率和死亡率。

冠心病(coronary artery heart disease,CHD),是一种最常见的心血管疾病,是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变,故又称缺血性心脏病(IHD)。Zalawadiya等[4]通过对1999年至2006年间参与全国健康与营养检测调查的7556名居民(年龄41.5±15.8岁,60%为女性)的研究发现,红细胞分布宽度每增加0.1%,发生冠心病风险的居民比例就增加1.38%-1.38%。较高的RDW似乎是一个强大的未来冠心病风险的独立预测因子。尹超群等[5]检测了113例实行了导管插入术的CAD患者的血浆BNP和hs-CRP、RDW 来源于病史单记录。结果血浆BNP(r=0.21,P＜0.01)与RDW相关,而CRP(r=0.04,P＞0.05)与RDW 没有相关性;而将影响BNP的因素包括年龄、性别、体重指数、肾小球率过滤、血红蛋白及BNP的血液动力决定因素(增高的左心室舒张末期压、缓慢的左心室舒张压)用混交设计的方式去除后,结果表明BNP(r2=0.058,P＜0.001)能够独立的预警RDW。调查结果表明,冠心病患者BNP增高与RDW增高是独立相关的,神经元介质激活也许是联系RDW增高与l临床预后不良的一种可能机制。

彭强等[6]对287名冠心病、286名原发性高血压患者和302名正常成人的RDW结果进行比较,冠心病组RDW则明显高于高血压组和正常对照组。侯巍等[7]对确诊为冠心病的1 035患者RDW进行了分析。结果994例非死亡组(A)、41例死亡组(B)和1377例对照组(C)RDW分别为12.99±0.94、14.58±1.98和12.42±0.73。其中A、B组 RDW 差异显著,(P=0.001);A、B与C组RDW差异显著(P＜0.001);A、B、C各组男、女性别间RDW-C差异不显著(P＞0.05);实验结果显示RDW的增加对冠心病患者的预后有直接影响,冠心病组RDW增大,RDW增高组冠心病患者死亡率较正常组明显升高。通过以上研究观察,红细胞分布宽度作为一项刚被人们重视的新的预后观察指标对于冠心病患者的病情转归和死亡率都有很强的预见性。

3 RDW对心衰患者预后分析

心力衰竭(heart failure,HF)是临床常见危重病之一,慢性心力衰竭(CHF)是大多数心血管疾病发展的共同终末阶段。在我国成人CHF患病率为0.9%[8],其诊断主要依靠超声心动图和患者主诉。其心血管事件患病率、再入院率和病死率均很高。近来有研究表明[3,9-15],RDW的升高与HF的预后有关。

Felke等[3]的研究发现RDW的升高是除了年龄之外,与慢性心力衰竭发病率和病死率的相关性最高。心衰患者入院时RDW水平与慢性心力衰竭不良事件的发生和预后存在明显相关性。

van Kimmenade等[9]在205例急性心衰患者中,采用线性回归分析的方法,对RDW作为心衰的独立预测因子进行评估。使用Cox分析预测RDW和1年生存率之间的关联性。在急性心衰患者中,RDW通常升高,并且排除了与营养状况、输血史或炎症有关指标变化。RDW可独立预测1年急性心衰的死亡率。

Al-Najjar等[11]对一个专科诊所2001年至2008年的患者进行全面评估,包括病史,超声心动图,血液检查。采用Cox分析评估RDW与NT-proBNP之间的多变量关系及各种原因的死亡率。1087例患者中位数(四分位间距)随访时间为52个月(29-66个月),年龄72岁(64-78岁);74%为男性,70%为缺血性心脏疾病,20%为糖尿病,85%的心功能≥2,至少有63个中度左心室受损(EF＜35%,)。在多变项模式中,RDW和NT-proBNP水平是独立的预后因子。

吴楚财等[12]收集近5年来入院心衰患者共585例的资料,根据是否因心源性死亡分为两组,回顾分析患者入院时的基本资料和血生化指标。先通过t检验和X2检验分析各个危险因素,对有统计学意义的危险因素,再用Cox分析危险比(HR)。结果对有意义的危险因素进行Cox分析比较发现,RDW是CHF患者死亡的独立危险因素,RDW每增加1%,CHF患者死亡危险率增加1.652倍。生存曲线显示RDW＞16%组生存时间低于正常组。高RDW水平的组别BNP较高。研究结果提示,RDW的升高是CHF患者预后不良的一个独立危险因素。

陈继升等[13]选取慢性心力衰竭患者402例,分别检测RDW、BNP、hs-CRP、LVEF等指标并评价临床心功能。结果,随心功能级别的增加,RDW逐渐升高,RDW值(%)分别为1级(13.4±1.1)、2级(14.0±2.2)、3级(14.9±1.5)、4级(15.8±2.0);RDW 与BNP(r=0.567)、心功能(r=0.439)、hs-CRP(r=0.165)呈正相关(均 P＜0.01),而与LVEF呈负相关(r=-0.332,P＜0.01);RDW值随年龄增加略有上升,但差异无统计学意义(P＞0.05)。实验表明慢性心力衰竭患者RDW与BNP、心功能、hs-CRP呈正相关,与LVEF呈负相关,且随心功能的恶化,RDW呈上升趋势。

刘红丹等[14]选取2005年3月-2007年11月住院患者128例,心功能分级为分为Ⅱ级36例、Ⅲ级38例、Ⅳ级54例。不同心功能分级的CHF患者RDW比较显示,心功能Ⅲ级、Ⅳ级患者较Ⅱ级RDW明显增加(P＜0.01),心功能Ⅳ级患者较Ⅲ级RDW亦明显增加(P＜0.01);心功能Ⅳ级较Ⅱ级Hb明显降低(P＜0.05);其它各级别CHF患者的血液学指标均无统计学差异(P＞0.05)。

陈俊华等[15]对688例CHF患者行临床、实验室检查和心脏超声检查,比较心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者的左室射血分数、左室舒张末期内径、RDW 及生化指标;随访12-18(平均15)个月,观察终点为全因死亡,比较RDW正常者和增高者的病死率。结果,RDW随着心功能分级增高呈逐渐增高的趋势,Ⅲ级组、Ⅳ级组较Ⅱ级组显著增高(P＜0.01);RDW增高者较正常者病死率更高,差异显著(P＜0.01)。实验表明,RDW增高与CHF患者的心功能分级有关,RDW增高可能使CHF患者的死亡危险性增高。

由于研究大多属于回顾性病例分析,存在着无法明确两者间的因果联系的缺陷,而影响因素较多。有待于进一步从机理上进行研究和探讨。

RDW检测是目前临床上应用广泛的检验指标,技术上已比较成熟,应用此项指标对贫血诊治、冠心病及心衰预后进行初步评估,有着简单易行、费用少、可广泛开展等优点。RDW作为评价心血管功能的一项新指标,应该引起临床的广泛重视。

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