规范处方书写 强化合理用药

◆付燕霞 李连新

责任编辑:于勇

处方是医生对患者进行有效治疗的书面依据。不合格处方的存在，不仅影响救治效率乃至危及患者的生命，并可能诱发医、药、患纠纷。因此，为规范我院处方书写，提高处方质量，加强合理用药，对我院医保不合格处方存在的问题进行分析，并提出整改措施，目的是保证患者用药的安全、有效。

1 资料与方法

随机抽查2009年6～12月门诊医保处方10 000张，对处方前记、正文、后记及用药等存在问题进行统计分析。

2 结果

在2009年6～12月抽查的10 000张门诊医保处方中，不合格处方3 560张，总差错率为35.6%。其中，处方前记和后记不完整的有1 920张，占处方总数的 19.20%;处方正文不准确(含不合理用药)有1 640张，占处方总数的16.40%。

3 分析

3 560张医保不合格处方中，书写不规范的1 920张，不合理用药的1 640张。这说明有些医务人员责任心不强，医德和法制观念淡薄，缺乏合理用药知识。这些问题是门诊重点整改内容。

3.1 处方书写不规范

3.1.1 处方使用类型不对 我院处方分医保处方、普通处方、公费处方、儿科处方及毒麻、精神处方等。医生针对不同类患者应选用不同类型的处方，严禁混用。检查中发现有混用现象。

3.1.2 内服外用药合开 《处方管理办法》规定，内服药与外用药必须单独开具处方。比如，处方的诊断为湿疹，开具的药品是维生素C片和炉甘石洗剂。维生素C片用于口服，炉甘石洗剂外用，但合开为一张处方。

3.1.3 处方填写项目不全 主要是指处方中各类自然项的缺失。前记、正文、后记中任何一项缺失都是错误的。项目不全最常见的是电子处方上缺少手写签名。同时，处方开具后没有在空白处划一斜线以示处方完毕。

3.1.4 医保、自费药品合开 医保药和自费药应单独开具处方，这是医保重点检查内容。检查中发现有合开现象。

3.2 不合理用药

3.2.1 临床诊断与治疗用药不相符 主要是开人情方，患者本人要求医生开具自己需要的药品，而临床诊断又未体现这一点。这样不利于药师审核，更有可能发生差错事故和医疗纠纷［1］。如临床诊断为脚癣，医生不仅开了一支达克宁霜，还开了一瓶卡托普利片;诊断为上呼吸道感染，但开具的药品却含有消骨增贴等。

3.2.2 给药途径和方法不当 比如，凝血酶冻干粉是用于口服的，但多张处方中却出现用药途径为静滴;有些缓、控释制剂及肠溶制剂、多层片等非普通制剂，很多处方服用方法是口服半片，不遵照剂型特点合理使用。例如肠溶片，由于分割破坏了肠溶衣，药物在胃中即遭到破坏，达不到使用包衣片的预期目的，造成药物对胃的刺激，不仅降低了疗效，还加重了不良反应。尤其是近年来研制的缓释胶囊如布洛芬，其中的颗粒为不等速释放的若干等份，以不同颜色区分，用上述方法给药时，难免使倾出的颗粒不均匀，达不到缓释目的。

3.2.3 用药剂量不当 主要是指单次剂量不对或整张处方的单个品种总量不对。比如，阿奇霉素片的成人剂量每日为500mg即可，但医生开具处方服用剂量是每次250mg，每日3次，超过了阿奇霉素的单日用量。另外，有些处方开具了超量的药品。比如，急诊规定为3天用量，但有处方却开具了7天，甚至更多天却没有特殊说明。

3.2.4 处方重复用药 抗菌谱相同的抗生素重复使用。如阿莫西林联用头孢氨苄，不但治疗效果起不到相加作用，而且增加了毒性，甚至诱导耐药菌株的产生。

3.2.5 药品配伍禁忌 如地高辛与甲氧氯普胺合用。前者的吸收部位仅在十二指肠上部，后者为胃肠动力药。地高辛溶解和吸收尚未完成，就迅速通过小肠上部，会使吸收减少，疗效降低。再如格列奇特为磺酰脲类降糖药，而氢氯噻嗪能使血糖升高，从而使降糖作用降低，两者合用相互拮抗;复方磺胺甲唑和维生素C合用。复方磺胺甲唑在尿中乙酰化率高，溶解度底，在酸性尿中易析出结晶，而维生素C属酸性药物，故二者同服易形成结晶尿，甚至血尿;胶体果胶铋与吗丁啉合用。胶体果胶铋具有保护胃黏膜、中和胃酸和杀菌的作用，在胃的停留时间长，有利于充分接触溃疡面而起保护作用，而吗丁啉为胃动力药，其作用为增强胃肠蠕动，促进胃排空，故二者合用，不利于胶体果胶铋发挥作用。

3.2.6 Unlicensed 或 Off－ label用药 Unlicensed或 Off－label用药是超出说明书范围的。主要体现在儿科用药品种、规格较少，部分医生凭借临床经验超出药品说明书的适应症和用量。由于儿童的个体差异较大，难免在临床中出现不良反应和医疗纠纷，医生开方尤需注意。

4 整改措施

4.1 强化门诊医生综合素质

为进一步规范医疗管理，提升医院核心竞争力，普通门诊必须由具备副主任医师资格以上的人员出诊，轮岗期为1年，严禁中途随意换人。认真落实门诊岗前教育培训制度，参加培训并经考试合格的医师，方可上岗出诊。通过这些硬性规定，加强门诊管理，强化内涵质量建设，提高门诊服务水平，进而减少不合格处方数量，推动基础医疗质量稳步提高。

4.2 进行合理用药知识培训［3］

为了强化合理用药相关知识培训，定期举办抗菌药物合理使用专题讲座，更新医务人员用药知识。举办临床医师与药学人员交流沟通会，探讨合理用药问题;鼓励医务人员积极撰写临床合理用药学术文章，参加各种学术交流会，全面推动和提高医务人员合理用药知识水平，确保合理用药。

4.3 完善医生工作站的服务功能

首先，在医生工作站安装PASS(合理用药检测系统)，充分发挥其在用药剂量、药物相互作用等方面的检测作用，从而减少不合格处方带来的不良后果。这是降低不合理用药的有效措施。其次，完善电脑软件功能，让处方的开具更加明确。医生工作站功能的优化、扩充，能够进一步保证信息的准确性和先进性，最大限度提高合理用药水平。

4.4 共享药品讯息

由药剂科定期编辑《临床药讯》，通过院内网络向医师宣传合理用药的相关知识，使医师能够随时了解药品的相关信息，避免或减少错误处方，确保医疗质量。同时，充分发挥药剂人员在药品处方调配中的监督作用，对不合格处方拒绝调配，及时反映。药房当班组长与开处方医生进行沟通，保证药品的流通、发放有章可循。双管齐下后，药品讯息得到最大程度的共享。

4.5 加强不合格处方质控

药房设立不合格处方展示柜台，由夜班人员对当天不合格处方再次筛选后在展示柜展示，等待医生修改，3日内未改动者上交质量监管科。质量监管科每月汇总后交医务部，医务部点名通报，并上挂院网，每张处方罚款100元。将处方的准确率与医生的工资晋级、职称晋升和续聘合同签定挂钩，使处方质量的提升有了物质驱动。

4.6 规范医疗规章制度

针对不合理用药问题，修订《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《合理用药管理制度》、《合理用药监督考核制度》、《处方质量点评制度》等，装订成册下发各科学习执行。制度先行，用制度管人，促使各项工作有了依据。

通过对不合格处方分析，找到了问题所在，由于措施得力，处方质量、医疗质量有了很大提高。整改后再抽查2010年上半年10 000张医保处方，不合格处方比例由原来的35.6%降低到14.2%，得到了医保检查组的认可。

［1］叶良君，黄邦华.门诊不合格处方分析及管理措施［J］.中国药事，2006，20(10):607.

［2］汪征明，利华强.我院门诊处方质量存在的问题和对策［J］.中南药学，2005，3(3):188.

［3］黄婧，李芳.某医院处方点评前后处方规范情况对比［J］.中国药师，2010，13(1):122.