实施手术分级管理 提高医疗安全水平

◆张渊泓 刘爱兵 石德光 鲁传冬

责任编辑:姚涛

手术质量管理是医疗质量管理的核心，是确保医院安全的基础。2007年，卫生部在全国范围内开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，我院在检查监督过程中，对医疗质量管理工作进行了梳理，发现了许多问题，而涉及手术的医疗质量问题所占比重较大。为此，医院根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》及《医院管理评价指南》等相关法律法规，结合医院实际，在医院优势学科中实施了手术分级管理制度，明确了各级医师操作权限，强化了各级医师手术风险意识，较好地保证了手术质量和安全，有效促进了医疗质量管理水平的提升。

1 主要做法

1.1 成立手术分级管理组织

医院成立了院、科两级手术分级管理组织。院级手术分级管理委员会由主管副院长牵头，医务处主任负责，由质量管理科、信息科、手术室、麻醉科等职能科室以及抽调的质量委员会专家组成。主要负责:(1)审定临床手术分级，确立医院手术分级管理目录;(2)确定手术医师准入资质，授予相应级别的手术准入资格;(3)确认手术项目权限，明确手术医师可以主持开展的手术项目;(4)进行手术审批管理，按照手术级别以及手术性质等明确审批权限。

科室手术管理组由科主任和高年资骨干组成，负责对本科室范围内所有手术项目进行汇总编目，并提出分级建议，对本科室医师的手术准入与手术项目权限进行审核，上报院手术分级管理委员会。在日常工作中，负责审批常规手术项目，动态管理科室医师手术项目权限等。［1］

1.2 确立试点逐步推行

在实施手术分级的过程中，医院选择作为全军中心的消化道疾病微创外科和作为军区中心的神经外科、骨科为试点。这3个科室在2007年手术量总和达到5 100余台，占全院一半以上，且临床医师中的高、中、初级医师数量呈正态分布，人才队伍齐备、人力资源梯次完整;科主任对专业疾病的诊断、治疗具有一定造诣，科室能够开展各类型手术。这些满足了实施手术分级管理制度所需的先决条件。在优势科室进行手术分级管理的过程中，手术管理委员会结合医院工作实际不断完善管理制度，为在全院实施手术分级管理打好基础。

1.3 制订手术分级目录

首先，由科主任对本科室所有手术项目进行梳理汇总;再按照技术难度、复杂程度及风险性，由易到难，初步编制出本专业手术分级目录，分为一、二、三、四级［2］。院手术分级管理委员会组织外科专家，依据手术难易程度和科室技术水平，结合手术开展例数、术后并发症发生率、院内感染率等指标，对科室上报的手术分级目录进行集体审定。在审定中，以国际疾病分类编码(ICD－10)为依据，重新规范各类手术名称。在审定中发现，存在个别科室将部分高难度手术按照低级别进行申报的现象。对此，专家组采取听证座谈的方式，广泛征求临床科室与手术室意见，以达到相对准确合理的级别评定。最终，3个科室共开展手术项目149类、1 720种，其中一级 20类、231种;二级 44类、508种;三级 46类、531种;四级 39类、450种。并根据临床技术发展与更新，对手术分级管理目录每半年进行一次修订，见表1。

1.4 实施手术医师准入管理

将手术医师分4类:第一类是科主任及主任医师;第二类是副主任医师及高年资主治医师(担任主治医师专业技术职务5年以上);第三类是低年资主治医师(担任主治医师专业技术职务4年以下);第四类是住院医师［3］。原则上4类人员可以开展对应的四、三、二、一级手术。考虑到手术医师的专业技术职务不能完全反映其手术技术水平，因此在手术医师手术权限确定上，我们制订了严格的准入考核程序和标准。先由个人提出申请，科室审查，最后由专家组具体实施。重点考核手术医师的理论基础和实践操作技能，结合该手术医师以往开展该级别手术的数、质量，最终为每一名手术医师授予相应权限。在医师准入管理的实施中，并不被单纯的技术职称与学历所左右。在对医师的综合考核中，专家组发现有个别新晋的副高级职称医师以及工作时间不长的博士学位医师手术操作技能较薄弱，不适宜主持与其职称相应级别的手术，因此在评定时，将其手术准入权限下调。

1.5 运用信息化手段强化管理

我们建立了手术项目目录和手术医师数据库，使手术分级管理更加公开、透明。为配合手术分级管理制度落实，我们重新明确了各级手术审批权限。其中，一至三级常规手术由科主任审批，四级手术由医务处审批，新开展的手术、科研手术、高龄及特殊身份患者手术等7类手术由医院领导审批。科室医生在开展手术前，要通过网络将手术申请单报相应领导审批后，才能发送到手术室进行预约。网络审批流程实现了对医师开展手术资质的过程监控，增强了机关、职能科室对手术医师的监管，杜绝了科室医生私自越级操作手术现象的发生。

表1 消化外科手术分类

2 成效

3年来，我院实施手术分级管理实践不断创新，明确了各级医师手术权限，较好地避免了以往手术医师不顾条件与可能盲目开展大手术、新手术情况的发生，对降低手术风险，防范纠纷意外，起到了较好的保障作用。同时，医院在医疗质量管理、医疗安全防范及学科建设发展上已初见成效，带动了医院其它学科的发展。

2.1 医疗质量

2.1.1 核心制度更加完善 手术分级管理制度完善了医院在医疗核心制度中对手术质量的监管。原有核心制度主要为术前讨论、疑难病例讨论、三级检诊及知情同意等，大多数都是注重手术准备过程的管理监控，基本上没有对术中管理的监控。此次开展的手术分级管理填补了术中制度管理空白，使医疗行为和手术过程的每一个环节都标准化、规范化、制度化，最大限度地保障了医疗质量。

2.1.2 医疗行为更加规范 杜绝了低年资医师自行安排手术的现象，理顺了科室管理职能，最大限度地发挥了科主任及高年资医生的管理能动性，加强了围手术期的各项管理工作。使科主任能积极履行职责、全面参与管理，加大了对本科室人员的医疗行为督导力度，使得医疗缺陷、医疗投诉和违反规章制度现象得到了有效控制，医疗服务质量明显提高。

2.1.3 医疗指标更加科学 3个优势学科的手术工作质量相关指标均逐渐趋于科学合理，综合效益显著。手术量逐年增长，年平均增长36%;人均术中用血量、手术并发症和院内感染的发生例次、发生率明显减少，人均术中用血量年平均减少31%，手术并发症年平均减少128%，院内感染的发生例次年平均减少135%，发生率年平均减少141%;手术病人平均住院日、人均住院消费明显下降，手术病人平均住院日年平均下降11%，人均住院消费年平均下降8%。见表2。

（2）拆除了物流行业的交易壁垒，使企业与企业之间来往更频繁，让越来越多的企业倾向于选择进入交通运输服务行业，因为进项税额可以抵扣，物流企业可以更加放心大胆地去干这一行，不再有以前那么多顾虑，因为现在只需要对增值部分增税，就不怕亏了还要交税。营业税改增值税的政策大大刺激了物流企业经济的迅猛发展，使企业更有干劲，让物流企业内部管理更严密、内控更完善，使各个部门工作更精细，工作效果更美好。

2.2 医疗安全

2.2.1 减少了医疗纠纷 3年来，我院3个优势学科涉及手术质量方面的医疗投诉平均下降15%，医疗纠纷平均下降31%。通过手术分级管理的实施，规范了医疗行为，减少了并发症、后遗症，减少了人为因素或技术因素造成的纠纷，确保了手术安全，有效地预防了医疗事故的发生。见表3。

2.2.2 强化了责任意识 强化了医院、科室及个人三级人员的责任意识，医院质量管理部门能理清工作思路，深入临床工作一线，及时发现手术质量问题，协助科室解决;科主任能认真审核本科室人员分级权限，对医疗技术水平没有达到要求的医生做到坚决不予单独完成手术;科室医生能牢固树立正确的人生观和价值观，增强服务意识，弘扬奉献精神。

2.2.3 医患关系趋于和谐 为了尊重患者的选择权，我们采取选择医疗组的办法，即被选高年资医生与本组低年资医生一起合作手术，既满足了病人的需要，又不超出手术范围。同时，我们引入社会监督，面向社会公开招聘服务监督员，大力加强社会监督，真诚接受社会各界人士对医院在履行职责、优质服务、医德医风等方面的意见和建议。通过反馈意见，及时改正，共同促进医院服务水平整体提高，提升社会满意度，患者总满意率达到96%以上。

表2 手术质量相关指标

表3 医疗安全情况(例)

2.3 学科建设

2.3.1 促进人员专业水平的提高各级医师手术范围的确定，提高了其刻苦钻研业务的自觉性，也对医师业务水平起到约束和考核作用。近3年3个优势学科共获得了军队、市级科技成果奖20余项，参加院外学术活动75人次。骨科中心2008年成功承办了中华医学会外科学分会的“华北地区第六届学术年会暨全国手部骨与关节损伤专题研讨会”。有6名科主任在国家、军队及省部级学术组织担任重要职务。

2.3.2 促进优势学科的专业细化手术分级管理制度的推行，使各优势专业学科有才能的技术人员脱颖而出，开拓了很多新的技术，逐步建立起优势学科群。骨科发展为脊柱、头颈、关节及手足专业;消化疾病微创外科发展为肝胆、胃肠及腺体外科专业;神经外科发展为颅脑脊髓、功能微创及脑血管外科专业。

2.3.3 促进新技术、新业务的开展手术分级管理制度的实施，不仅能提高医疗质量和保证医疗安全，更重要的是激发了新技术、新业务的发展潜能，拓展了医疗市场，提高了医院核心竞争力。实施手术分级管理制度以来，科室自身完成新技术、新业务的积极性也在不断提高。如神经外科主研的《栅栏状颅内简易定位仪》获得1项国家专利，消化疾病微创外科主研的《胰腺切除与胰腺外伤手术胰漏的诊断及防治措施》、骨科中心主研的《分区减压及大网膜移植治疗成人股骨头缺血性坏死的基础及临床研究》、《寰枢椎伤病个体化外科干预的临床研究》分获军队医疗成果二等奖。

3 应注意问题

3年来我院在优势学科中推行手术分级管理制度，采取了一系列探索举措，取得了一定成绩，但在管理实践中仍存在一些制约因素。

3.1 人力资源结构不合理

我院作为一所技术力量相对薄弱的地区军队医院，引进和保留优秀人才比较困难，长期处于缺编状态，高、中、低年资医师分布不合理，没有形成金字塔式结构，造成手术医师准入的选择范围非常窄，使得一些小科室难以完全套用手术分级管理制度。针对此类问题，由科室手术管理组提出申请，对本科室高年资主治医师、住院医师提高操作手术权限的级别，经院手术分级管理委员会对申请人进行理论与操作技能考核，确认资质合格后，由管理委员会审批备案，医师即可开展高一级别手术。

3.2 过程管理机制有待完善

在管理中发现部分医师采取将上级医师的姓名作为术者进行手术申请与预约，而实际操作时，上级医师并不到场，或者将病情平稳，本应预约择期手术的患者，刻意安排成急诊手术，由自己直接操作，以此达到避开手术分级制度对自己操作手术权限限制的目的。针对这种现象，在落实手术分级管理制度的过程中，机关赋予手术室职能科室的监督管理权限［4］，对手术操作人员与预约人员不相符合，或主刀医师没有到位的，不允许助手擅自开始手术。同时管理委员会每周对开展的急诊手术进行统计筛查，发现有慢性疾病患者无特殊原因安排急诊手术的，追究经治医师责任。

3.3 技能培训需要加强

实施手术分级管理的科室，各级医师都有与自己的职称水平相对应的手术级别。手术权限固定后，下级医师作为助手参加高级别手术的机会就相对减少，比如正高级职称医师往往会选择主治医师或住院医师作为助手，而副高级职称医师参加高级别手术操作的机会就逐渐减少，不利于提高个人技能。机关要求科室针对医师队伍结构制定切实可行的培训计划，高级职称医师负责对下级医师进行传帮带，根据手术级别合理安排相应级别的助手，在确保安全的情况下，术中采取“放手不放眼”的方式给助手提供锻炼机会。同时建立下级医师轮转制度，安排低年资医师在同一专业的不同科室间接受轮转培训，全面接触本专业各类型疾病，提高素质。

只有正确处理好医师级别和手术范围的关系，严格实施手术分级管理制度，加强医院全面管理，才能保证医疗安全，更好地发挥各级、各类医务人员的积极性，保持医院“质量发展、创新发展、安全发展”的动力。

［1］田金徽，李涛，杨克虎，等.国内外科医师执业范围现状研究［J］.中国医院管理，2008，28(12):9－12.

［2］赵怀峰，梁立强，祁建伟，等.制定手术准入标准 实行手术分级管理［J］.中国医院，2003，7(2):36－40.

［3］任苏平，张颖.临床各科室医师分级、手术分类管理初探［J］.中国厂矿医学，2005，18(5):475－476.

［4］刘广东，郑部，石青龙，等.实施外科手术分级准入管理的实践［J］.中国医院，2008，12(12):68－70.