上海市不同区域双向转诊现状与医患认知度分析*

◆赖 伟 陈敏生* 王立义 张真诚 叶 忻 杨宏仁 高 颖

责任编辑:于勇

为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务是我国新一轮医疗改革的总体目标。2009年发布的《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中指出:“要建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制。城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。同时，采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗服务下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊。”在我国，双向转诊虽然已经提出多年，不少地方也在积极探索双向转诊的有效实现途径，但目前尚未有操作性较强的转诊模式。普遍存在社区卫生服务中心和上级医院功能定位不明确、基本医疗保险支付标准级差不大、双向转诊网络不畅通等问题，致使双向转诊没有真正有效地运作起来。

为了解上海市不同区域双向转诊的现状和医患双方对双向转诊的认知差异，本研究选取上海市虹口区和松江区作为研究对象。虹口区是上海市的老城区，而松江区位于上海市郊。这两个区域能在一定程度上代表上海市双向转诊的一般情况，可为制定相关政策提供参考。

1 资料与方法

对上海市虹口区和松江区卫生局所辖一级(社区卫生服务中心)和二级医院进行了全面调查。上海市第一人民医院在两个区域内分别有一所三级甲等医院，也列入调查范围。其中，虹口区有一级医院9所，二级医院3所;松江区有一级医院14所，二级医院6所。

通过医院报表或HIS系统收集上述医疗机构2007年的医疗服务量和双向转诊数据，通过描述性统计方法进行分析。医患双方对双向转诊的认知度采取单纯随机抽样方法进行。对所调查医院医务人员和当日住院或门诊患者进行问卷调查。调查内容包括双向转诊的知晓度、知晓渠道和患者的转诊意愿等。

虹口区对医务人员和患者各发放问卷260份，其中医务人员回收247份，回收率为95%;患者回收225份，回收率为87%。松江区对医务人员和患者各发放问卷400份，其中医务人员回收392份，回收率为98%;患者回收问卷360份，回收率为90%。问卷收集完毕后将数据录入Excel建立数据库，对一般情况进行描述性统计，对组间率的比较采用 SPSS13.0进行卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 双向转诊情况

虹口区13家医院2007年诊疗总数为605万人次，共实施双向转诊1 657人次，其中向上转诊病人1 582人次，占转诊的95%，向下转诊仅75人次，占5%;松江区21家医院2007年诊疗总数为330万人次，共实施双向转诊2 548人次，其中向上转诊2 470人次，占97%，向下转诊78人次，占3%。在转诊病种中，可分为2大类:一类是需要做大型检查，如 CT、MRI等，但小医院无此设备而转诊;另一类是疑难疾病无法确诊或确诊但无条件治疗或有合并症的病例，常见的病种有心脑血管疾病、慢支肺气肿、高血压、肿瘤、大的创伤等。

2.2 医务人员与患者情况

在调查的医务人员中，女性占多数(约六成);职称分布，虹口区以中级职称为主，占47.4%，松江区以初级职称占多数，为46.6%。两区初、中级职称分别占77%和85%，是主要受访对象。两区间职称分布差异有统计学意义(x2=18.10，P ＜ 0.05)，见表 1。

在调查的患者中，虹口区以女性居多，占60%;文化水平以初中及以下为主;多数患者有医保，且以上海户籍为主。松江区以男性居多，占51%;文化结构同样以初中及以下为主;多数有医保，但比虹口区少，上海户籍占多数。文化程度(x2=23.98，P ＜0.05)及医保状况(x2=14.07，P ＜0.05)差异有统计学意义，户籍状况差异无统计 学 意 义 (x2=0.004，P ＞0.05)，见表 2。

2.3 认知度及其知晓渠道

虹口区医务人员中表示对双向转诊了解的人有235人，占95.1%，表示不了解的人有12人，占4.9%;患者对双向转诊表示了解的有155人，占68.9%，而表示不了解的有70人，占31.1%。在松江区，医务人员中表示对双向转诊了解的有376人，占 95.9%，而表示不了解到仅有16人，占 4.1%;患者对双向转诊表示了解的有253人，占70.3%，而表示不了解的有107人，占29.7%。两个区域医患双方对双向转诊的知晓渠道见表3。虹口区医务人员和患者之间了解渠道差异无统计学意义(x2=7.35，P＞0.05);虹口区和松江区医务人员之间渠道了解差异有统计学意义(x2=25.79，P ＜0.05);两区患者之间了解渠道差异也无统计学意义(x2=2.32，P ＞0.05)，而松江区医患之间了解双向转诊差异有统计学意义(x2=73.55，P ＜0.05)。从结果看，大多数医务人员和患者知晓双向转诊的主要渠道是医院培训或者经医务人员介绍，其次是电视和广播，而通过报刊杂志和网络知晓的比例较少。

表1 双向转诊受访医务人员情况(人数/比例)

表2 双向转诊受访患者基本情况(人数/比例)

表3 双向转诊医患双方知晓渠道

表4 患者对双向转诊认同度

2.4 患者对双向转诊认同度

对接受调查的患者进一步询问，如果病情需要是否同意实施双向转诊，其中多数患者(超过八成)表示愿意。表示不愿意的患者其理由主要是担心得不到连续性的服务、担心医疗费用过高和担心离家太远不方便等。两区患者态度差异无统 计 学 意 义 (x2=2.40，P ＞0.05)，显示两区患者对待双向转诊的态度无明显差异，见表4。

3 讨论

3.1 国外双向转诊研究状况

在国外，尤其是欧美等发达国家，都非常重视双向转诊，强调居民首诊在社区医院，较严重的由全科医生联系送往医疗中心。自20世纪60年代起，英国和美国等较早开展全科医疗与社区卫生服务的国家，都建立了社区与医院间的双向转诊。美国平均年转诊率为30.0% ～36.8% ，英国为13.9% ，荷兰为 55.0%［1］。国外双向转诊采用全科医师首诊制度，体系的起点和终点均在社区。患者在GP(全科医生)的指导下转入较大型的综合性医院或者手术中心进行住院治疗，并在一定期限内及时转回社区。国外有严格的全科医师准入制度，制定了相应的激励政策，并对转诊行为建立了严格的监督机制［2］。西班牙初级医疗机构通过调整临床组(ACG)，确定了每中心转诊率(RR)、主要原因及调整效率系数［3］，来指导和规范双向转诊。

3.2 现阶段双向转诊的主要问题及解决措施

从本次研究和国内其它相关研究来看，“转上不转下”一直都是一个突出问题。从制度上看，主要是缺乏社区医师首诊制度和完善的双向转诊指南，各医疗机构间没有统一的信息化指挥平台，难以确保转诊患者的连续性治疗;医疗保险制度没有相应匹配，对实施双向转诊的患者和医疗机构没有给予相应的便利或优惠，反而手续更繁琐;对医务人员、患者和医疗机构缺乏相关激励措施;患者对社区首诊制度存在不信任和疑虑。针对这些问题，由国家或地方卫生行政管理部门出台具体的双向转诊指南并匹配相应的医疗保险政策是有效实施双向转诊的必要条件。另外，建立区域内统一的卫生信息平台也非常重要。包括建立居民电子健康档案、卫生信息系统集成的标准等内容［4］，建立区域内医疗服务对象医疗档案共享平台，共享医疗信息和资源能促进实施连续性的双向转诊［5］。信息化平台是支撑双向转诊并使其真正有效运作不可缺少的载体，同时可提高社区卫生服务的水平［6］。

3.3 争取医患双方对双向转诊的理解和支持

要有效实施双向转诊，离不开医患双方对双向转诊的理解和支持，只有充分了解双向转诊的内容、步骤和优势，才能更好的去实施。本次研究发现，医疗机构是宣传推广双向转诊最好的场所。大多数医务人员和患者都是在医疗机构内知晓双向转诊制度的，其较其它方式如广播电视、报刊网络等更有效。浙江省的类似研究也得出相同结论［7］。医疗机构可以在经营场所内以悬挂双向转诊相关宣传、派发传单等形式让患者知晓双向转诊。通过加强对医务人员的培训并通过他们向患者宣传双向转诊也非常重要，毕竟医务人员是实施双向转诊的重要环节。

［1］Catherine A O＇Donnell.Variation in GP referral rates:What can we learn from the literature［J］.Family Practice，2000(17):462－470.

［2］陈霄.以医疗集团为后盾建立良好双向转诊制度［J］.中医药管理杂志，2005，13(6):16－18.

［3］Antoni Sicras－ Mainar，Josep Serrat－Tarrés，Ruth Navarro－Artieda，et al.Adjusted clinical groups use as a measure of the referrals efficiency from primary care to specialized in Spain［J］.The European Journal of Public Health，2007，17(6):657－663.

［4］郝峥嵘，李强强.信息化支撑双向转诊过三关［N］.中国计算机报，2007－4－16(B02).

［5］朱立峰，赵艳.双向转诊制度及其信息化实现的探索［J］.中国医院，2009，13(9):53－55.

［6］刘乃丰，汤仕忠，吴蓓华.建设双向转诊、信息共享的网络体系［J］.中华全科医学，2009，7(5):441－444.

［7］闻振宇，沈文礼，任建萍.社区居民对“双向转诊”认知及满意度调查［J］.中国卫生事业管理，2009，26(3):155－156.