临床执业(助理)医师考试辅导——考点必读与试题演练

第一部分 病史采集与病例分析

病史采集

简要病史患者，男，45岁。1小时前工作时突然倒地，抽搐、呼之不应，心前区捶击后苏醒，诉心前区疼痛， 急诊入院。

一、问诊内容

(一)现病史

1.根据主诉及相关鉴别询问。

(1)发病诱因：劳累、激动、创伤。

(2)精神状态和神志改变：有无烦躁不安、反应迟钝。发病时有无大小便失禁。

(3)心前区疼痛的特点：部位，性质，持续时间，有无放射痛，与呼吸的关系，缓解和加重因素。

(4)伴随症状：有无心悸、头晕、大汗，有无头痛、呼吸困难、咯血，有无发热、呕吐。

(5)尿量及大便情况。

2.诊疗经过

(1)是否曾到其他医院就诊，做过何种检查：心电图、X线片。

(2)治疗情况：用药、效果。

(二)相关病史

1.有无药物过敏史。

2.与消瘦有关的其他病史：有无高血压病、心脑血管病、呼吸系统疾病、糖尿病及癫痫史，有无烟酒嗜好。

3有无心脏病家族史。

二、问诊技巧

(一)条理性强，能抓住重点。

(二)能围绕病情询问。

参考诊断(急性心肌梗死，心律失常，室颤)。

病例分析

病历摘要患者，男，48岁。突发性上腹痛2天，加重伴胸闷、少尿1天。

患者2天前饮酒后，突感上腹部疼痛剧烈，向左腰部放射，同时伴有腹胀，恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。服用法莫替丁及颠茄疼痛无缓解。1天来症状加重，出现意识模糊，巩膜黄染，伴有胸闷、心悸，24小时尿量约400 ml。

既往史：患脂肪肝2年。

查体：T 38.5℃，P 116次/分，R 20次/分，BP 80/50 mm Hg。意识模糊，巩膜黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率116次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部略膨隆，全腹压痛及反跳痛阳性，以上腹为主，未触及包块，肝脾触及不满意，肝浊音界存在，肝区叩痛阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，在腰部、季肋部和下腹部皮肤出现大片青紫色瘀斑(Grey-Turner征)，双下肢无水肿。

实验室检查：血WBC 18.5×109/L，N 0.90，L 0.10，PIT 350×109/L。AST 58 U/L，ALT 80 U/L，血总胆红素34 μmol/L，结合胆红素18 μmol/L，血肌酐160 μmol/L，血淀粉酶280 U/L(酶联法)，血钙1.6 mmol/L，血糖12.5 mmol/L。

一、初步诊断及诊断依据

(一)初步诊断

1.急性重症胰腺炎(出血性坏死性胰腺炎)

2.休克

3.低钙血症

(二)诊断依据

1.病史：饮酒后急性起病。

2.临床表现：上腹痛，向腰部放射，服用抑酸剂及解痉止痛剂无效，伴体循环容量不足表现。

3.查体：BP 80/50 mm Hg，发热，心动过速，全腹压痛及反跳痛阳性，上腹为主，肝区叩痛阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

4.实验室检查：血白细胞及中性粒细胞升高。血淀粉酶、血糖升高，肝肾功能异常，血钙降低。

二、鉴别诊断

1.消化性溃疡合并穿孔。

2.其他急腹症，如胆石病、胆囊炎及肝、脾破裂等。

3. 冠心病。

三、进一步检查

1.C反应蛋白、血脂肪酶、血电解质，检测血、尿淀粉酶及血常规变化、血气分析。

2.血心肌坏死标记物测定，如肌红蛋白、肌钙蛋白、磷酸肌酸激酶同工酶等。

3.ECG。

4.腹部B超，腹部CT或MRI，立位腹平片。

5.必要时，腹腔实验性穿刺，腹水淀粉酶等检查。

四、治疗原则

1.转入重症监护病房，检测生命体征及出入量。

2.卧床休息，禁食水，胃肠减压、吸氧。

3.营养支持，维持水电及酸碱平衡。

4.抑制胃酸、胰液及胰酶分泌，如抑酸剂、生长抑素等。

5.合理应用抗生素。

6.中医中药及对症治疗。

7.必要时，手术治疗。

第二部分 综合笔试

泌尿系结核(肾结核)

【考点必读】

肾结核(病变在肾，症状在膀胱)绝大多数起源于肺，经血行播散到肾。

病理性肾结核：先侵犯肾皮质，血流丰富、抗力强，瘢痕愈合。尿中有结核菌，无症状。

临床性肾结核：细菌多、毒性强、抗力弱，病变达肾髓质。尿中有结核菌，有症状；90%为单侧，青壮年(20～40岁)、男性多见。

一、临床表现

开始无症状，仅有尿变化：酸性、蛋白、红细胞、白细胞、结核菌。

1.肾结核的典型症状：慢性膀胱炎症状，如尿频、尿急、尿痛(其中尿频最早出现)。引发尿频的3部曲： 脓尿刺激——膀胱溃疡——膀胱挛缩。

2.肾结核的重要症状：血尿(终末血尿，膀胱溃疡引发)。

3.肾结核的常见症状：脓尿(均有)洗米水样；严重症状有腰痛、肿块；全身结核症状。

4.肾结核并发男性生殖系结核的并发率50%～70%，常见的合并生殖系结核顺序：前列腺-精囊-附睾-输精管。

二、常用辅助检查方法

1.尿液检查：酸性、蛋白(＋)、较多红细胞和白细胞； 沉淀涂片抗酸染色找到抗酸杆菌 (清晨第1次尿检出率高，连续检查≥3次，不是惟一的依据)尿抗酸杆菌培养，时间长(4～8周)，阳性率高，具有决定意义。

2.影像检查：B超、X线(平片)、静脉尿路造影(IVU)、 CT、MRI；尿路造影表现：肾盏破坏，边缘不齐，虫蚀样。静脉造影不显影，采用经皮肾穿刺造影，为重要诊断方法。

3.膀胱镜检查：可见浅黄色粟粒状结核结节，多散在输尿管口附近和三角区。禁忌证：容量＜50 ml，有急性炎症。

三、治疗原则

1.注意全身一般治疗(营养、休息，环境)。

2.药物治疗：遵循早期、联合、适量、规则、全程的原则。常用药物排序：吡嗪酰胺-异烟肼-利福平-链霉素。最好3种药物联合应用。药物彻底治愈：用药时间6～9个月；治疗期间每月查尿，连续半年尿中找不到抗酸杆菌为稳定阴转；5年不复发为治愈。

3.手术治疗：术前抗结核治疗＞2周。一侧正常一侧患病切除病肾，一侧病重一侧病轻切除重肾，一侧病肾一侧积水先引流积水，局限性钙化病灶经6周抗结核治疗无效，肾部分切除。

【试题演练】

1.泌尿系结核，最早病变部位在

A.肾

B.输尿管

C.膀胱

D.尿道

E.附睾

2.泌尿系结核绝大多数起源于

A.肝

B.肺

C.肠

D.脑

E.脾

3.结核杆菌在体内播散到达肾的途径是

A.淋巴途径

B.直接蔓延

C.血行途径

D.种植途径

E.分泌途径

4.病理性肾结核的主要病变部位在

A.肾皮质、肾小球

B.肾髓质、肾小管

C.肾乳头

D.肾盂

E.肾盏

5.病理改变主要在肾脏，临床表现主要在膀胱的疾病是

A.肾损伤

B.肾炎

C.肾结石

D.肾肿瘤

E.肾结核

6.慢性膀胱刺激症状和脓尿，应首先考虑为

A.急性肾炎

B.肾结石

C.膀胱炎

D.肾结核

E.肾肿瘤

7.诊断泌尿系结核的要点是

A.慢性膀胱炎症状

B.慢性膀胱炎症状＋脓尿

C.慢性膀胱炎症状＋血尿

D.慢性膀胱炎症状＋抗菌药物治

疗无效

E.慢性膀胱炎症状＋脓尿、血尿＋

尿培养阴性

8.肾结核可经感染的途径，不包括

A.尿路

B.接触

C.血行

D.直接蔓延

E.淋巴

9.肾结核早期无临床症状时，行尿液检查可以发现尿液呈

A.酸性

B.碱性

C.中性

D.肉眼血尿

E.脓尿

10.肾结核最主要、最典型的症状是

A.尿频、尿急、尿痛、血尿

B.终末或全程血尿

C.腰痛、腹部包块

D.全身结核中毒症状

E.脓尿

11.肾结核出现尿频、尿急、尿痛的原因，不包括

A.结核杆菌脓尿刺激膀胱黏膜

B.结核病变累及膀胱

C.结核性脓尿刺激尿道

D.膀胱结石

E.膀胱挛缩

12.肾结核常见的晚期并发症是

A.结核性膀胱阴道瘘

B.附睾结核

C.结核性尿道狭窄

D.膀胱挛缩和对侧肾积水

E.前列腺结核

13.怀疑肾结核时、最有价值的辅助检查是

A.核素肾图

B.膀胱镜检查

C.静脉肾盂造影(或尿结核杆菌

检查或二者联合)

D.B 超检查

E.逆行肾盂造影

14.患者，男，29岁，尿频、尿急、尿痛1年余，时有尿液混浊，最严重时呈米汤样。服用多种抗生素治疗无效。尿常规检查：脓细胞高倍镜下满视野，蛋白(＋＋＋)。最可能的诊断是

A.泌尿系结核

B.膀胱炎

C.前列腺炎

D.膀胱结石

E.前列腺增生

15.关于肾结核的治疗，错误的是

A.加强营养

B.抗结核治疗

C.适当休息

D.肾囊封闭

E.手术治疗

16.肾结核单纯使用抗结核药物治疗的指征是

A.静脉肾盂造影一侧广泛破坏

B.静脉肾盂造影一侧不显影

C.静脉肾盂造影显示病变轻或无

明显改变，尿中找到结核杆菌

D.肾结核合并膀胱结核挛缩

E.一侧肾结核钙化

17.患者，男，41岁。右肾结核，排泄性尿路造影显示为肾盏边缘不整齐，呈虫蚀状改变，合理的治疗是

A.抗结核治疗＋全身治疗

B.全身治疗＋抗结核治疗＋结核

病灶清除术

C.肾部分切除术

D.中医中药治疗

E.肾切除术

泌尿系结石(尿石症)

【考点必读】

我国南方发病率明显高于北方。上尿路结石多于下尿路结石。

一、常见结石的一般性状，见表1。

二、尿路结石形成的原因：

1.流行病学因素：饮食习惯、饮水量、气候、职业等。

2.尿酸碱度变化：胱氨酸结石易在酸性尿中形成，磷酸盐结石易在碱性尿中形成。

3.尿中抑制结石形成的物质减少：枸橼酸盐、焦磷酸盐、镁。

4.尿形成结石因素增加：长期卧床，甲状旁腺功能亢进、痛风。

5.尿量减少。

6.尿路感染。

7.尿路梗阻。

三、结石的危害：引起梗阻、积水、损伤、感染、恶变。

四、预防：与上尿路结石的非手术治疗方法相同。

1.大量饮水。

2.调节饮食。

3.预防草酸盐结石：口服维生素B6或氧化镁。

4.预防尿酸或胱氨酸结石：碱化尿液。

5.预防感染性结石：酸化尿液。

【试题演练】

18.预防草酸盐结石，可采用口服

A.维生素A

B.维生素C

C.维生素B1

D.维生素B6

E.维生素D

19.尿路结石中，最常见的结石是

A.磷酸盐结石

B.草酸钙结石

C.尿酸盐结石

D.碳酸盐结石

E.胱氨酸结石

肾、输尿管结石

(上尿路结石)

【考点必读】

1.临床表现：①疼痛：绞痛，向下腹、会阴放散。②血尿：以镜下血尿为主。

●肾结石特点：肾绞痛伴有肋脊角叩击痛，活动后上腹或腰部钝痛，继发急性肾盂肾炎可出现发热等全身感染征象。

●输尿管结石特点：输尿管结石多停留在输尿管下1/3处(最多见)，输尿管结石常在活动后出现绞痛和血尿。输尿管结石梗阻可引发肾积水，触及肿大的肾；双侧梗阻，则无尿，出现尿毒症；输尿管末端结石可出现膀胱刺激症状；可有恶心、呕吐。

2.诊断

(1)病史与体检。

(2)辅助检查：

1)尿常规。

2)B超：最简便的方法。

3)X线：①平片；②排泄性尿路造影；③逆行肾盂造影；④平扫CT，很少首选。

4)内镜：肾镜、输尿管镜、膀胱镜。

3.治疗

(1)非手术治疗

结石＜0.6 cm，光滑，无尿路梗阻，无感染，可先保守治疗；结石＜0.4 cm，90%能自行排出。

1)大量饮水、控制感染。

2)药物：①调整尿液酸碱度；②中药：金钱草、车前子。

3)体外冲击波碎石(ESWL)：结石＜2.5 cm，成功率90%，胱氨酸结石、草酸钙结石，不易粉碎。

(2)手术治疗

1)经皮肾镜取石或碎石。

2)输尿管镜取石或碎石。

3)腹腔镜输尿管取石。

4)开放手术：切开取石或切除。

双侧上尿路结石治疗原则：先处理梗阻较重，肾功能易于恢复，较易处理的一侧。如双侧输尿管结石则先处理梗阻严重一侧；一侧输尿管结石，对侧肾结石则先处理输尿管结石；双侧肾结石则先处理易于取出的一侧。肾结石引起急性完全性梗阻无尿：若全身情况允许，及时手术；若全身情况不允许，肾造瘘。

【试题演练】

20.诊断输尿管结石最简便的方法

A.摄腹部平片

B.B超检查

C.尿常规检查

D.排泄性尿路造影

E.逆行性尿路造影

21.下列应考虑为肾、输尿管结石的血尿是

A.无痛性血尿

B.终末血尿

C.活动后血尿

D.初期血尿

E.严重血尿伴血块

22.上尿路结石的典型症状是

A.尿急、尿频、尿痛

B.活动后绞痛并有血尿

C.间歇性无痛性血尿

D.下腹部疼痛并有血尿

E.排尿突然中断

23.上尿路结石最常见的典型症状

A.肉眼血尿

B.持续性腹痛

C.腰腹痛＋血尿

D.发热、腰痛

E.恶心、呕吐、出冷汗

24.某青年在运动过程中突然出现腰部绞痛，血尿，最大的可能是

A.尿道结石

B.膀胱结石

C.腰扭伤

D.上尿路结石

E.急性肾炎

25.某老年患者，经影像学检查确定：右侧肾结石，双侧输尿管结石伴有双侧肾积水，肾功能正常。治疗原则是

A.先行右侧肾切开取石

B.先行右侧输尿管切开取石

C.先行左侧输尿管切开取石

D.先行双侧输尿管切开取石

E.先行右肾造瘘

【正确答案】

1.A 2.B 3.C 4.A

5.E 6.D 7.B 8.B

9.A 10.A 11.D 12.D

13.A 14.A 15.D 16.C

17.A 18.D 19.B 20.B

21.C 22.B 23.C 24.D

25.C