2010年社区卫生十大影响力事件

胡 睿 李晓雅 王夏玲

回眸2010年社区卫生服务发展，浮现人们眼前最多的是“欢喜”，加快社区人才培养、提升社区医务人员待遇、完善差额补偿机制……无数利好的政策倾斜至社区，让社区医务人员真正体味到了被重视的感觉。

如果说2010年前，人们在形容社区卫生服务发展的时候都善用“建设”二字，那么2010年伊始，人们选用的词语则多半是“完善”。有关专家认为，这种转变，足以说明我国社区卫生服务建设已经进入了新的发展阶段。

在2010年，我国的社区卫生都发生了哪些里程碑事件？又是哪些事件助推了社区卫生事业的发展？为此，2010年11月1日～12月30日，《中国社区医师》和医师网、爱爱医学论坛携手推出“2010年十大社区卫生影响力事件有奖评选活动”，经过1个月的评选，最终“1/7卫生事业经费投向社区卫生”这一事件位居十大新闻榜首，成为2010年关注度最高的影响力事件，社区卫生服务机构7成医师‘超范围行医位居第2。而“我国首部《中国国家处方集》发布”仅与“我国开始推行家庭医生制度”1票之差，没有进入十大影响力事件之列，但我们深信，这一事件必将为社区卫生服务发展带来深远的影响。

需要说明的是，由于网友的投票还在继续，“2010年社区卫生十大新闻事件”实际上是一个动态变化的结果，刊登报道的结果也许会与最终的结果有所出入。因此，在我们看来，不管最终结果如何，这些事件都是可圈可点的重大事件，对社区卫生的影响同样深远，专家的点评更为精彩。

1/7卫生事业经费投向社区卫生（支持率77.5%）

推荐理由 基层卫生服务机构建设已经成为卫生事业发展的重心

2010年11月，全国社区卫生重点联系城市基线调查数据显示，2009年卫生事业经费占财政支出的5%，其中1/7为社区卫生服务专项经费。已建社区卫生服务中心（站）2.82万个，乡镇卫生院3.84万个，村卫生室64.72万个的。（2010年第20期）

点评 投入倾斜社区卫生服务得以稳步发展

从以上数字可以看出，我国卫生资金投入方向发生了重大变化，由大医院转向社区，但需要强调的是资金投入还需均等化。

近年来，国家对社区卫生服务发展高度重视，大量资金用于社区建设，但多半用于基础设置建设，人才队伍建设、服务能力等软件建设工作不到位。如，在进行社区卫生服务机构改造时，首先，应考虑需要多编制，需要多少聘用人员；其次，要考虑绩效工资问题。尤其在门诊量加大时，该如何提升社区医务人员的工资待遇，不能因为社区卫生服务提供的是物美价廉的卫生服务，社区医务人员的待遇也因此打折。

所以说，我们不能只关注资金投入的多少，一定要重视资金投入是否均等化。试问，我们将所有的资金都用于基础设施建设，房子是盖好了，吸引不来医生，谁坐诊看病呢？

复旦大学公共政策学院 梁鸿

社区卫生服务机构7成医师超范围行医（支持率71.4%）

推荐理由 规范社区医务人员队伍建设的重要举措

2010年初，卫生部调查发现，在社区卫生服务机构工作的医生中，70%～80%不具备全科医师行医资格。4月6日，国务院办公厅印发《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》，启动首批全科住院医师规范化培训，安排1.5万名基层卫生服务在岗人员进行全科医生转岗培训。（2010年第17期、第18期）

点评 做好待遇保障 让社区医生心甘情愿转岗

普遍存在于社区医疗机构的“超范围行医”，无论是对社区医务人员而言，还是对患者来说，都存在风险。国务院办公厅适时印发的文件，显示出国家对全科转岗培训的重视，不仅能在一定程度上缓解超范围行医带来的人才不足的问题，更将为社区卫生发展提供坚实保障。实际上，我们从来不缺少培训，为什么总是不能从根本上解决问题？其关键是社区医务人员待遇没有提高、工作没有获得认可。试想，社区医务人员待遇没有保障，怎么会安心转岗在社区工作。随着社区卫生发展，这些没有资格认证的医务人员必须转岗。但要想让专科医师心甘情愿转岗，首先应该解决好社区医务人员待遇，否则不能从根本上解决社区医务人员流失的问题。

华中科技大学医学院姚岚

近9成社区医务人员反映工作不堪重负（支持率67.1%）

推荐理由 真实反映社区医务人员工作状况

2010年5月1日～9月1日，《中国社区医师》开展了有关“社区医务人员工作现状问卷调研”。调研结果显示，近9成社区医生认为，工作超负荷，且半数工作超范畴。归结原因，46%的社区医生认为是头管理多所致。（2010年36期）

点评 社区医务人员要学会说“不”

调查数字虽然不能代表全局，却从一个侧面反映出社区医务人员的心声，尤其是近9成社区医务人员都在反映工作超负荷。可见这个问题已不容忽视，必须引起相关部门的重视，只有稳定了社区医务人员的心，他们才能热衷于社区卫生服务工作，所有的医务人员都需要一个和谐的工作环境。

需要说明的是，在面对干不完的工作时，社区医务人员应该拥有说“不”的权利，社区卫生服务机构的管理者不能一味的什么活都接，要考虑到自己机构的能力和人力，毕竟社区卫生服务处于发展初期，很多社区卫生服务机构还存在“少编”的问题。如果社区医务人员逆来顺受，干不完就对付，或者是能干多少干多少，最终只会砸掉自己的牌子，老百姓也会觉得社区卫生服务机构没水平，上级部门也觉得社区卫生服务机构干活就是“糊弄”。社区医务人员要学会‘说不，如果自己都不替自己说话，谁还能替咱们说话。

卫生部卫生经济研究所杨洪伟

6部委联合下发全科医生队伍建设规划（支持率52.7%）

推荐理由 当下我国最大规模的全科医师培训计划

2010年3月25日，6部委联合下发的《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》提出，到2020年，将通过多种途径培养30万全科医师，逐步形成一支数量适宜、质量较高、适应基本医疗服务需要的基层医疗卫生队伍。（2010年第19期）

点评 全科医师培养 多方出力多方受益

目前我国已基本完成所有地级市社区卫生服务硬件建设工作，但全科医生的数量却远远不能满足这些机构的需求，制约了社区卫生服务发展，6部委的《规划》是为了加快全科医师队伍建设速度，扫除社区卫生服务发展障碍。同时，这项政策的出台也是为了提高社会对全科医师的认同。

目前，很多社区医务人员对自己的职业发展路径不清晰，认为社区卫生服务缺乏有效的激励约束机制和科学的绩效考评制度，所以很多社区医务人员不愿意留在社区。《规划》中提出，鼓励综合医院设置全科医学科，这就给基层优秀的全科医生拓宽职业前景以机会，也进一步健全全科医学体系。

中国社区卫生协会 王炜

《侵权责任法》正式实施

推荐理由 医务人员权益得到有效保护（支持率53.7%）

2010年7月《侵权责任法》实施。第七章“医疗损害责任”，涵盖了医疗损害赔偿全部内容，为举证责任倒置松绑。（2010年24期）

点评 举证责任倒置走入历史 基层医生执业风险需关注

《侵权责任法》的实施，改变了医疗侵权举证责任倒置的民事诉讼证据规则，对于医患双方都不能证明医疗行为是否存在医疗过错，或者不能证明医疗过错与患者损害事实没有因果关系的医疗诉讼，由以前医疗机构承担败诉责任改为由患方承担败诉责任。举证责任的改变能减轻医务人员在诊疗工作中时刻考虑举证的精神压力，避免过度医疗。

《侵权责任法》在民法领域首次规定侵犯患者知情同意权和隐私权的赔偿责任，与《执业医师法》和《护士条例》配合能够有效保护患者的知情同意权和隐私权。但是《侵权责任法》对医疗机构过错推定的规定，对于大中型医院影响不是很大，对卫生行政机构管理相对薄弱的基层医疗机构、农村卫生所（卫生室）以及乡村医生等，由于缺乏具体的规定（如乡村医生能否书写门诊病历等），导致在医疗侵权举证规则改变后，基层医务人员在执业中依然存在很大的风险，需要卫生行政部门关注。

中国卫生法学会理事范贞

我国试行乡镇执业助理医师资格考试（支持率47%）

推荐理由 国家为乡镇卫生院医务人员提供更多晋升机会

2010年3月22日，卫生部下发通知，开始试点乡镇执业助理医师资格考试，取得乡镇执业助理医师资格后的人员可以继续参加相应类别的执业助理医师资格考试，乡镇执业助理医师不评定职称，参照医师享受待遇。（15期）

点评 增量调节+存量转化 两条腿走路培养基层医生

“实行乡镇执业助理医师资格考试单独命题、单独划定合格线工作”，以期稳定村医队伍，同时方便群众看病，无疑是件大好事！由于目前我国卫生人力资源总量不足，全科医生、乡村医生数量、质量都偏低，亟需加快培养工作。要想短期内做好我国基层医生培养工作，政府须同时依靠规范化培养全科医生进行“增量调节”和在职医师向基层医生转化“存量转化”两方面措施，“两条腿走路”才能快速培养出保质保量的基层医生，满足社会发展和人民群众健康的需要。但在对在职医生进行“存量转化”时，不但要综合考虑其转化的意愿和自身的发展潜力，而且要注意全科医学相关培训的内容和形式，既要进行知识和技能的培养，也要加强其工作态度和职业精神的培养，排除影响职业的干扰因素。

上海市卫生局科教育处 张勘

北上广尝试推行家庭医生制度（支持率45.8%）

推荐理由 我国首次尝试家庭医生服务模式

2010年4月，上海、北京、广州等地开始推行建立家庭医生制度。且大型医疗机构医务人员开始加入家庭医生团队。（33期）

点评 大范围推开家庭医生制度尚需政策保障

家庭医生制度是在建设社区卫生服务之初就有的理念，但是在社区卫生服务发展了10年之后才开始推行，说明我国社区卫生服务取得了明显的成就，初步具备了推行家庭医生的环境和条件。家庭医生制度与医疗保险紧密结合可以提供高质量、高效率的家庭医疗服务，这一点在欧美国家得以完美体现。但是由于我国目前面临医疗资源的无限需求与有限资源的挑战，家庭医生服务发展受到一定的阻碍和限制，从目前的政策环境来看，家庭医生服务覆盖的范围只能是有限的人口，各地的家庭医生服务还处于尝试阶段，要想大范围推开，还要加强与家庭医生服务相关的政策和机制建设，如家庭医生人才队伍和激励机制建设。特别是从服务内容、覆盖程度等多方面考虑，并给予家庭医生明确的定位，只有这样，家庭医生服务团队才能在我国大范围推开并看到实效。

华中科技大学医学院卢祖洵

全国将定向招收免费医学生（支持率45.1%）

推荐理由 我国开始免费为基层卫生服务机构培养人才

2010年6月8日，卫生部印发的《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见》提出，今年起，我国连续3年在高等医学院校开展免费医学生培养工作，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的卫生人才。（24期）

点评 “培养”和“留住”双管齐下保证人才扎根基层

虽然此前我国部分地区已先行开展了相关工作，但从全国范围开始还属首次。目前，首批招生工作已经完成，各地招生指标由教育部统一安排，培养人数主要向西部地区倾斜。相信经过几年的运行后，有助于实现卫生部提出来的“3年培养6万全科医师”目标。

此外，此次把培训工作主要交给了以预防类为主的地方医学院校，保证了培训出来的基层卫生服务机构人才更贴合实践。

需要注意的是，人才培养出来后，还需要制定相应的措施留住人才。我建议在免费医学生入学之前与之签好协议，确保其毕业后能真正到社区工作，并保证这些人才工作后的待遇，才能使他们在社区中扎下根来，完成所承诺的服务期限，防止签约率低的情况出现，人才流失。目前，配套的政策还不全面，亟需在实践中完善。

北京医学教育协会 郭恒怡

基层医院挂号诊查合并为诊疗费（支持率39.7%）

推荐理由 发挥医保对基层医疗卫生机构的补偿作用

12月14日，国务院办公厅印发《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》，提出基层医疗卫生机构的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品费)以及药事服务成本将合并为一般诊疗费，实行“一费制”。收费标准全国平均数为10元左右，不再另行收费或变相收费。（48期）

点评 基本医疗免费 基层医生不免费

这项《意见》印发后，引发很大争议，大家认为“基层医疗卫生服务是免费提供给居民的，基层医生可不是免费的，如果挂号费、诊查费、注射费都削减，医生的劳动价值如何体现”。其实，国家出台这项政策是为了引导居民进社区，由国家为居民购买基本医疗服务，从而降低老百姓的就医成本，社区卫生服务机构因此减少的收入部分，由国家和地方一并给予补偿，所以社区医务人员不必担心劳动价值得不到体现，而是一种变相的补贴。

需要说明的是，目前各地经济条件不同，社区卫生服务建设存在较大的差异，所以这项政策不能“一刀切”——“一费制”要实施，但收费不能全都定额在10元左右，要根据各地的实际情况确定收费金额。

中华医学会全科医学分会 张愈