心电图:冠心病的基础诊断性检查

王本荣

心电图的优点和不足

心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。冠心病的心电图特征，为临床上冠心病的诊断提供了依据。目前，国人冠心病的发病率呈逐年上升趋势，且发病年龄逐渐年轻化，其准确诊断不仅具有重要的临床意义，同时亦可减轻患者的精神压力和经济负担。与其他诊断方法相比，心电图使用方便，易于普及，当患者病情变化时便可及时捕捉变化情况，并能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高诊断的敏感性和特异性。无论是心绞痛还是心肌梗死，在心电图上多有其典型的特征性变化，特别是对心律失常的诊断更具有临床价值。然而，心电图只是诊断冠心病的一项重要依据，不是惟一的诊断标准。再者，冠心病患者不一定都存在典型的心电图异常表现，而且心绞痛未发作或严重冠心病也可以因心电向量的关系而使心电图表现基本正常。特别需要指出的是，心电图的变化是最重要的，这既包括原来正常的心电图在出现症状时发生异常，也包括原来异常的心电图在出现症状时变为正常，后者被称为“伪改善”。所以即使患者的心电图正常，也不能完全排除冠心病，冠心病的最终诊断还需要结合患者的临床情况和其他辅助诊断检查的结果。

当患者经常感到心前区闷痛而心电图结果提示正常时，社区医生千万不能就此忽略冠心病。要知道在冠心病的非发病时期，心电图的检出率仅是30%～50%，这意味着＞50%冠心病患者的心电图可以表现为正常。此外，单凭一份心电图检查的结果并不能轻易诊断为冠心病，因为许多心血管系统的疾病，如心肌病、心肌炎、自主神经功能紊乱等也可以产生与冠心病相似的心电图异常表现。另外，心脏及冠状动脉循环有较大的代偿能力，有时在休息和平静状态下难以检出异常，往往需要通过增加心脏负荷的运动试验，才能发现潜在的心电图异常改变。因此，尽管心电图对冠心病的治疗起着重要的作用，但临床医生确诊冠心病不能仅依靠静息心电图，还要依靠其他相关检查进行综合性判断。

心电图机制与图形特点

研究证实，每个人的心脏肌肉在收缩之前，都会产生一股微小的生物电流。这些电流可经过导电的体液传到身体表面的皮肤，从而使体表的不同部位产生不同的电位。我们在体表的固定位置上放置两个电极，并分别用导线将其末端连接到一种特殊仪器——心电图机的两端，它就会根据捕获的电激动的时间顺序将体表两点间的电位，经过放大后记录或显示出来，形成一条有波形的连续曲线，这就形成了我们看到的心电图。在正常的心电图上，每个心动周期中出现的波形曲线的改变都遵循一定的规律，按照出现的先后顺序，国际上把这些波形分别命名为P波、QRS波以及T波。其中，P波代表心房激动，QRS波代表心室激动，T波代表心室除极后的复极过程。同时，依据上述波形之间的关系，将心电图上的整个心动周期划分为PR间期、QRS间期和QT间期等。当心脏出现缺血损伤或心肌坏死时，心电活动的异常改变即可准确、及时地反映在心电图上，表现为各个心电波的波形异常、动态演变以及各间期时限异常等，从而为临床医生提供诊断心律失常、心脏扩大、心肌肥厚、心肌缺血以及心肌梗死等心血管疾病的可靠依据。

因此，心电图是诊断冠心病有价值的必不可少的一种手段。（图1～2）

冠心病的典型心电图特点

当患者因心前区疼痛，怀疑得了冠心病去医院看病时，社区医生都会为患者做心电图。但是到底心电图上的哪些异常改变对冠心病具有提示或诊断价值呢？我们知道，冠心病是由于心脏内冠状动脉硬化管腔狭窄造成心肌缺血或坏死而引起的疾病，心肌缺血性病变必然会导致心脏的电活动发生异常改变，因此，心电图的特征性变化对冠心病的早期诊断具有重大意义。

冠心病分为心绞痛和急性心肌梗死。

心绞痛 即冠状动脉供血不足是由于冠状动脉硬化而引起的心肌缺血，典型的心电图特点主要包括：T波高度降低(即T波低平)，进一步发展可出现T波方向向下(即T波倒置)；ST段下移＞0.05 mV，与R波的夹角≥90°。有时在心前区疼痛发作时记录的心电图上可出现一过性ST段呈“弓背样”抬高，临床称变异性心绞痛。

急性心肌梗死 是由于冠状动脉管腔突然闭塞而造成的心肌坏死性改变，特征性的心电图改变为：①缺血型改变：出现T波倒置；②损伤性改变：表现为ST段抬高并与直立的T波形成单向曲线；③坏死型改变：心电图上可出现大的Q波，即Q波深度＞1/4 R，宽度＞0.04秒，也称之为病理性Q波。其他提示心肌缺血的心电图改变还包括：①休息与运动后出现U波倒置；②左束支传导阻滞与左前分支阻滞；③V1导联的P终末向量＜－0.03 mm/s；④早搏后心动周期的图形出现ST－T改变；⑤左室肥厚、房室传导阻滞与异位心律；⑥一过性心肌梗死样图形，即于心绞痛发作时出现Q波，甚至伴有ST－T改变，但心绞痛过后Q波消失，ST－T形态恢复正常。（图3～6）