社区传染病防治

钱 宁

公共卫生服务与基本医疗一样是社区卫生服务的主要职能之一，也是社区医师的主要工作之一。目前社区公共卫生服务在我国主要由两种方式来完成：一是由社区医师中的预防保健医师独立完成，一般出现在预防保健医师比较多的社区卫生服务中心；二是由社区医师中的全科医师、预防保健医师和社区护士组成团队共同完成，一般出现在预防保健医师比较少的社区卫生服务中心或服务站。根据卫生部门的相关规定，目前社区公共卫生服务主要包括以下的内容(或服务项目)：①社区传染病防治；②社区免疫规划(或计划免疫)；③社区妇女保健；④社区儿童保健；⑤社区计划生育指导；⑥社区精神与心理卫生；⑦社区慢性非传染病防治；⑧社区(大众)健康教育；⑨社区卫生消毒与医院感染控制；⑩社区突发公共卫生事件的调查与处理；10社区口腔与眼病防治等等。从这讲开始，本刊将逐一作介绍。

社区传染病防治主要是指我国法定监测的37种传染病的防治，包括甲、乙、丙三大类，各大类所包括的具体病名可以参考相关的传染病法规。

社区传染病防治的主要流程

社区传染病防治主要流程包括：①社区内的医疗人员、保健人员和卫生服务人员为以上传染病的责任报告人，以上人员凡在工作中发现以上传染病人，必须按要求填写《中华人民共和国传染病报告卡》；②立即向本社区卫生服务中心报告疫情；③及时报告传染病条线；④报告的《中华人民共和国传染病报告卡》应由医疗机构疫情直报员核实无误后，登记在《院内传染病登记册》上；⑤医疗机构疫情直报员应使用“中国疾病预防控制信息系统”和“疾病监测信息报告管理系统”进行网络直报，上报到区疾病控制中心，传报时按照报告卡上的内容逐项填写；⑥新增报告卡网上传报完毕后，打开“报卡浏览审核”界面确认是否传报成功，并把电脑自动生成的卡片编号转录到传报卡上；⑦对于本属区的居民进行随访(包括非本地户口，但居住于本辖区内的居民)；⑧访视完毕后，完成访视小结；⑨复核随访卷，填补缺项。标准流程见图1。

在以上流程中，1～3步骤往往由社区第一位接触到传染病患者的医务人员负责完成，而4～8步骤往往由社区卫生服务机构的专门人员(专职或兼职)负责完成。根据我国相关法规，传染病防治的分级管理模式不变，社区卫生服务中心、乡(镇)医疗机构仍然是最低一级传染病管理单位(病家访视、消毒等工作不变)。因此，以上流程中随访成为社区工作中的重要一环，现在以随访菌痢病人为例，具体介绍一下。

菌痢病人社区随访过程包括：①确定重点人群与非重点人群，重点人群包括幼托儿童、保育员、餐饮服务人员、给水从业人员等；②按照随访卡的内容逐项询问、填写，并对病人进行指导，嘱咐病人做全程治疗，全程治疗是指症状消失后继续连续服用抗生素3天(注意：＞14岁的儿童要询问其家长的姓名)；④重点人群要做3次采样：全程治疗结束后的第5、6天，连续2次大便采样，若2次培养结果均呈阴性，则可开取复工、返园证明，自留存根，发病后3个月再进行1次采样。

质量控制和管理

对以上流程应有严格的质量控制和管理。具体包括：①对甲类传染病(包括疑似病人、病原携带者)和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽(包括病原携带者)应6小时以内报告，乙类传染病病人12小时以内报告，丙类传染病病人24小时以内报告；②社区服务点每月按规定在规定时间内将本辖区传染病疫情与本社区卫生服务中心记录核对，做到疫情准确；③直报单位(医疗机构)遇法定传染病都要填卡、录卡，不漏报，其中预防保健科应每天收卡、登记、报卡，上网做更正报告；④在质量控制中要求达到：及时上报率100%，上报正确率100%，上报完整率≥98%，更正率100%，肝炎分型率≥80%，死卡复活率≥90%，重卡率0，联系单复核率100%，漏报率市区≤0.5%,郊区≤0.75%,郊县≤0.1%(其中预防保健科重点考核及时上报率、死卡复活率、重卡率和漏报率) 。

消毒措施

由于各级各类医疗机构(包括社区卫生服务机构)、疾病预防控制机构、采供血机构均为传染病责任报告单位，而其执行职务的人员(包括社区卫生服务人员)和乡村医生、个体开业医生均为责任疫情报告人。因而这些单位或人员有可能首先接触到社区传染病病人或病原携带者，为了避免院内交叉感染，各级各类医务人员自觉、严格执行消毒隔离及无菌技术操作原则尤为重要。

具体包括：①护理人员上岗必须衣帽整洁，各级医务人员进入治疗室、换药室、无菌室必须戴好帽子口罩。治疗、操作处置前后均应按要求洗手，各种注射必须严格按无菌操作进行；②统一使用消毒液：口罩用2 000 mg/L含氯消毒液消毒，执行三杯法，不能高压灭菌消毒的器械均用2%戊二醛溶液浸泡消毒，消毒液应定期调换保持有效浓度，各种消毒容器应定期清洁消毒；③各种消毒无菌包必须保持干燥，有明显的有效日期标注，一般有效期为14天，在南方梅雨季节有效期为7天；④氧气湿化瓶、引流瓶等用后立即进行清洁消毒，凡使用过的一次性注射器、皮管、换药碗等必须毁形浸泡在2 000 mg/L含氯消毒液中＞30分钟，方可集中处理消毒；⑤被血液污染的物品必须在2 000 mg/L含氯消毒液中消毒＞30分钟，方可倒入下水道；⑥病人呕吐物、大小便必须清除、打扫清洁，疑为传染病者必须用消毒液消毒后再清扫干净。

预防措施

对社区传染病处理按照以上所述做好上报、随访等外，还应做好以下的社区传染病预防控制措施，即传染病的预防措施要针对3环节，做到5早，才能控制其传播和蔓延。

管理传染源①对病人和疑似病人：早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗是控制、消灭传染病的重要环节，可以控制传染源向外扩散病原体，防止在人群中传播和蔓延。②对病原携带者：无论是病后携带者、慢性携带者或健康携带者都可以感染周围人群引起传染病传播甚至暴发，因此，对他们应进行严格管理和治疗。特别是对于从事饮食、水源、服务及托幼等行业的工作人员。预防保健机构和社区卫生服务中心应对病原携带者进行健康教育、登记。③对密切接触者：密切接触者是曾与传染源有过密切接触并有可能受感染者，如果接触了潜伏期较长的传染病，如乙型肝炎、被犬咬伤者，可给予应急接种(人工自动或被动免疫)，有些传染病如霍乱等可给予密切接触者药物预防。不同传染病的密切接触者管理措施和管理期限不同，管理期限为该病的最长潜伏期，管理方式包括医学观察、留验。④动物传染源：根据需要予以检疫、捕杀、焚烧、深埋，大的动物可隔离治疗，家畜和宠物应做好检疫和预防接种。

切断传播途径不同传染病的传播途径不同，对疫源地污染的途径也不同，采取的措施也不相同。切断传播途径主要是进行消毒，搞好食品和环境卫生等措施。消毒是切断传播途径的重要措施。广义的消毒包括消灭传播媒介即杀虫、灭鼠等。狭义的消毒是指消灭污染环境的病原体而言，消毒有疫源地消毒(包括随时消毒和终末消毒)及预防性消毒两大类。消毒方法有物理消毒和化学消毒2种。

保护易感人群①提高人群非特异性免疫力的措施：平时养成良好的卫生习惯、规律的生活制度，改善营养及加强体育锻炼等措施均可提高机体非特异性免疫力。②提高人群特异性免疫力的措施：通过预防接种提高人群的主动或被动特异性免疫力是预防传染病非常重要的措施。接种疫苗、菌苗、类毒素等之后可使机体具有对抗病毒、细菌、毒素的特异性主动免疫力；接种抗毒素、丙种球蛋白或特异性高价免疫球蛋白后，可使机体产生特异性被动免疫力。③对密切接触者服药预防：有些传染病可通过服药进行预防，如猩红热和流行性脑脊髓膜炎流行时，对密切接触者可服用抗菌药物进行预防。服药预防的实质是使早期的治疗达到预防发病或减轻症状的目的，为此，对象应是被密切接触已有被感染危险者；使用的药物应是被证实有效、比较安全的，并使用治疗剂量。但要防止盲目扩大使用而发生耐药和不良反应。