心电图负荷试验:静息心电图的有益补充

王品娟

心电图负荷试验的机制

心电图是临床观察心肌缺血最常用的简易方法。当心绞痛发作时，心电图可以记录到心肌缺血的心电图异常表现。许多冠心病患者尽管冠状动脉扩张的最大储备能力已经下降，但静息状态下冠状动脉血流量仍可维持正常，无心肌缺血表现，心电图可以完全正常。为揭示减少或相对固定的血流量，可通过运动或其他方法，给心脏以负荷，诱发心肌缺血，进而证实心绞痛的存在，这就是心电图负荷试验的机制与根本所在。

心电图负荷试验的种类和具体应用

心电图负荷试验主要包括运动负荷试验和药物试验（如潘生丁、异丙肾上腺素试验等），其中运动试验对于诊断缺血性心律失常以及评价心肌梗死患者的心功能具有重要的指导价值。

运动试验 让患者平卧在检查床上所完成的心电图叫静息体表心电图，它是反映静息状态下心肌缺血的一种很好的检查方法，也是临床上最常用的心电图检查方法。但是由于冠状动脉有极大的潜力，静息心电图检查不是早期诊断冠心病的敏感方法，据统计，其阳性率仅为30%～40%。为提高其阳性率，可让患者进行一定量的运动，分别于运动前、运动中和运动后连续记录心电图变化，以提高心电图早期诊断冠心病的阳性率，这就叫心电图运动试验。

目前，心电图运动试验主要用于：①协助确诊冠心病，对无症状者筛选有无隐性（无症状性）冠心病；②估计冠状动脉狭窄的严重程度，筛选高危患者以便进行手术治疗；③测定冠心病心脏患者的心功能和运动耐量，以便客观地安排患者的活动范围和劳动强度，为康复锻炼提供可靠的依据；④评估心血管药物以及冠状动脉介入治疗或心脏外科手术治疗的效果。

心电图双倍运动试验 最先将运动试验标准化的是Master，他根据患者的性别、年龄、体重确定运动量，应用特制的二阶梯作蹬梯运动，持续运动1.5分钟，分别于运动后即刻、2分钟、4分钟、6分钟查心电图，观察有无心肌供血不足表现，由于运动试验是Master首先创导使用的，所以也叫Master运动试验。由于这种心电图运动试验阳性者很少，临床医生继续运动时间延长1倍（即3分钟），这就是双倍运动试验，阳性率可升至达60%左右。近年来，还有医生采用3倍运动试验，阳性率可高达80%左右。目前国内外常用以达到按年龄预计可达到的最大心率（HRmax）或亚极量心率（85%～90%的最大心率）作为负荷目标，前者称为极量运动试验，后者称为亚极量运动试验。

心电图运动试验前，需作如下准备：试验前3小时嘱患者禁食、禁烟；试验目的如为诊断冠心病，应停用相关药物，尤其是β受体阻滞剂；休息时完成标准12导联心电图；记录立位心电图和血压，以除外血管调节异常和体位变化所致ST段压低；向患者解释、说明检查过程、危险性及可能的并发症；配备除颤仪和必要的急救药品。急性心肌梗死(2天内)、高危不稳定型心绞痛、伴血液动力学不稳定且不能控制的心律失常、活动性心内膜炎、有症状的严重主动脉瓣狭窄、失代偿性心力衰竭、急性肺栓死或肺梗死、急性心肌炎或心包炎、急性非心源性异常可能影响运动或因运动加重(如感染、肾功能衰竭、甲状腺功能亢进症试验)等均为心电图运动试验的绝对禁忌证。

由于平板运动试验要求患者慢跑数分钟，所以很多下肢关节活动不便的老年患者或有身体缺陷者不适合做此项检查。试验过程中需持续监测心电改变，运动前、运动中每当运动负荷量增加1次均记录心电图，运动终止后即刻及此后每2分钟均应重复心电图记录直至心率恢复至运动前水平，还需同步测定血压。

心肌缺血的阳性标准：运动中出现典型心绞痛，心电图改变主要以ST段水平型或下楔形压低≥0.1 mV(J点后60～80毫秒)持续2分钟为运动试验阳性标准。

研究显示，采用次极量分级运动试验（活动平板或蹬车运动试验）检测心肌缺血的结果，经与冠状动脉造影对照，敏感性达78%～85%，特异性达90%～93%，预测价值可达90%。但是，当患者存在贫血、低血钾、自主神经功能紊乱以及风湿性心脏病、心肌病、高血压、先天性心脏病等情况时，可出现假阳性结果。此外，约有10%冠心病患者的心电图运动试验可呈假阴性结果。

总之，心电图负荷试验是发现早期冠心病的一种检测方法，平均敏感性为68%，平均特异性为77%。但运动负荷心电图阴性者不能排除冠心病，还应结合其他资料进行综合判断。(图1～4)

核心提示：终止运动试验的指标

当出现以下情况时，应终止试验：①无病理性Q波的导联出现ST段抬高≥1.0 mm（V1、aVR导联除外）；②随运动量增加，收缩压较基线水平下降>10 mm Hg，伴其他缺血证据；③中－重度心绞痛（3～4级）；④出现中枢神经系统症状，如共济失调、头晕、晕厥先兆；⑤循环灌注不良的征象，如紫绀、苍白；⑥持续性室性心动过速；⑦心电图及检测出现技术故障；⑧患者要求终止试验。