DHS和Gamma钉治疗老年股骨粗隆间骨折疗效分析

李大君

（吉林省桦甸市人民医院骨科，吉林 桦甸 132400）

随着我国人口老龄化的进一步加剧，老年股骨粗隆间骨折的发生率逐渐得以提高，增加了致残致死率，因此，国内外专家公认的高龄骨质疏松症、股骨转子间骨折患者治疗方法是积极手术。2005年至2011年，吉林省桦甸市人民医院骨科对收治的56例老年股骨粗隆间骨折患者采用Gamma钉与DHS两种手术方式，对其疗效进行比较分析，以选择更好的方法进行治疗。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

吉林省桦甸市人民医院骨科收治的56例老年股骨粗隆间骨折患者中，男性34例，女性22例；年龄在65～89岁，平均（77.5±1.2）岁；左侧31例，右侧25例。在发生因素中，自行摔伤41例，交通事故15例。按Evans分型，Ⅰ型8例，Ⅱ型22例，Ⅲ型17例，Ⅳ型9例。合并症：原发性高血压48例，冠状动脉粥样硬化性心脏病11例，慢性支气管炎9例，糖尿病22例。

1.2 术前处理

入院后所有患者均行各项常规辅助检查，患肢进行皮牵引或骨牵引处理，积极控制治疗合并症，当无绝对手术禁忌即施行手术，住院期间积极预防DVT。56例患者中3例为伤后2周以上入院，其余均为伤后1h～6d，手术时间为入院后3～5d。麻醉：全麻34例，腰麻22例。DHS组37例，Gamma钉组19例。

1.3 手术方法

DHS组：麻醉成功后平卧于骨科牵引床上，轻度内收内旋位牵引，C臂机透视下闭合复位，尽量达到解剖复位，对复位困难的行切开复位。经皮向股骨头置入导向针，满意后沿克氏针向下作8～10cm纵切口，切开皮肤、筋膜、股外侧肌，沿导针钻孔、扩髓置入鹅头钉，套接钢板固定于股骨干。

Gamma钉组：麻醉成功后平卧于骨科牵引床，轻度内收内旋位牵引，C臂机透视复位，不求完全解剖复位，对于复位困难的，不强求股骨距复位，维持满意的对位对线即可。在大粗隆顶端近侧作长约3～5cm的纵切口，经股骨大粗隆前中1/3处开口，顺行闭合穿入导针，扩髓后安放主钉，主钉插入深度以拉力螺钉凹槽中点延长线位于下1/3的股骨颈纵轴线上为标准，透视满意后钻入导针，透视见位置满意后拧入拉力螺钉，安装瞄准器拧入1枚锁钉固定骨折远端。

2 结 果

本组56例患者的平均住院日为20d，期间无死亡病例出现。随访时间在4～24个月，平均（10±1.2）个月。

2.1 手术时间和手术失血量的比较

手术时间：DHS组72～120min，平均95min，Gamma钉组35～68min，平均48min。手术失血量：DHS组350～700mL，平均550mL，Gamma钉组80～240mL，平均160mL。两组比较有统计学意义（P＜0.01），Gamma钉组在手术时间及出血量上明显占优。

2.2 疗效比较

按Harris评分标准来评价患髋功能。满分100分，其中疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分。优为90～100分，良为80～89分，可为70～79分，差＜70分。经评价，优良47例（DHS组30例，Gamma钉组17例），可8例（DHS组6例，Gamma钉组2例），差1例（DHS组），总优良率84%。经假设检验，两组疗效之间的差异无统计学意义（P＞0.05），Gamma钉与DHS相当。

3 讨 论

3.1 积极手术的必要性

股骨粗隆间骨折常见于老年人，其发生范围一般在髋关节囊以外至小粗隆下方区域。众所周知，老年人代谢能力随着年龄增长而逐渐降低，在钙摄入不足时存在明显的骨质疏松，即使低能量损伤也易造成骨折的发生。尽管粗隆部有比较丰富血运，出现骨不愈合的概率很低，但由于髋内翻畸形及保守治疗卧床时间长等因素可致相关并发症的发生。又因高龄股骨粗隆间骨折所致的病死率相对较高，在骨折发生1年内死亡的患者大约有10%～20%[1]。主要的原因是该类患者内脏器官生理功能、储备及代谢能力降低，加之骨折后卧床时间较长，不能负重，失去了正常的生活能力，致使诸如出现褥疮、肺炎、泌尿系感染及下肢深静脉血栓形成等并发症，从而增加了老年人的致残致死率。手术治疗早期进行关节功能锻炼，可以减少卧床时间。文献研究也表明，老年股骨粗隆间骨折手术组并发症的发生率明显低于非手术治疗组[2]。所以，积极手术是必要。

3.2 手术方式选择

对股骨粗隆间骨折患者手术时，主要选用动力加压DHS或髓内钉来固定，DHS为髓外固定系列比较理想的固定装置，有较成熟的操作规范，已被临床广泛推广应用。因其具有结构坚固，存在静力和动力两种加压作用，静态负荷可达280kg[3]等优点，从而使骨折达到坚强固定，满足早期下床的要求，所以，几乎适合所有类型的粗隆间骨折。生物力学研究与临床应用表明[4]，因DHS具有的上述两种加压作用，使骨折端沿滑动螺钉长轴产生的加压具有可控性和持续性，事骨折不愈合率得到下降，但有一定的缺陷，即应力集中在螺钉与套筒交界处可使之发生断裂、单根螺钉抗旋转能力差、易造成切割等。还有的患者因骨质疏松、不稳定骨折等因素的存在，导致内固定松动、退钉、髋关节内翻及股骨头切割的出现。

从生物力学角度来看，微创髓内固定适用于老年患者。闭合复位可保留骨折断端的血肿，这是骨折愈合的重要因素之一；髓内固定无需剥离软组织，使手术创伤、失血、术后感染及其切口并发症的出线机会得到降低。按Evans分类法，老年患者很多为Ⅲ～Ⅳ型及逆粗隆部骨折，为不稳定型股骨粗隆间骨折，粗隆部内侧股骨矩、大和小粗隆及粗隆下形成3块及以上骨折块，应用DHS治疗反粗隆间骨折易出现骨折近段向外移而远段向内移，发生骨折端分离。由于没有内固定物承受负荷，没有内侧皮质的支持，会出现拉力螺钉松动、拔出、折断，发生骨不连，因此失败率高达24%～56%[5]。

Gamma钉采用闭式操作，切口小，无需切开股外侧肌，不剥离暴露骨折端，手术造成的创伤、失血、感染等机会得以降低，手术时间得以缩短，又由于术后可以较早的活动和负重，减少长期卧床的并发症。本研究表明，在手术创伤、出血量、手术时间等方面，Gamma钉内固定均优于DHS组，术后髋关节的综合评分显示Gamma钉组和DHS组无明显差异。所以，比较而言，老年、骨质疏松、骨折粉碎不稳定、不能耐受长时间手术者应选用Gamma钉。

综上所述，对于老年患者，特别是全身情况较差、严重骨质疏松、需早期下床活动、并发症多者，Gamma钉内固定是治疗股骨粗隆间骨折的一个很好的选择。

[1]Strauss E,Frank J,Lee J,et al.Helical blade versus sliding hipscrew for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures:a biomechanical evaluation[J].Injury,2006,37(10):984-989.

[2]唐三元,杨辉,向明,等.老年股骨粗隆间骨折手术与非手术治疗的并发症及费用比较[J].中国矫形外科杂志,2005,13(2):117.

[3]高令军,骆燕禧,黄公怡,等.加压滑动鹅颈钉的应力测试和对髋部骨折治疗的初步结果[J].中华骨科杂志,1990,9(2):109-112.

[4]Jacobs RR,Mc Clain O,Armstrong HJ.Internal f i xat ion of intert rochanteric hip fractures: a clinical and biomechanical study[J].Clin Orthop,1980,146(62):270.

[5]刘德强,赵亮,李广义,等.PFN治疗老年股骨粗隆间骨折疗效及并发症分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(8):657-659.