阎小萍教授燮枢调肝法治疗风湿病经验

王建东 徐 愿

1北京中医药大学（北京100029）

2中日友好医院（北京100029）

（作者王建东系北京中医药大学2008级博士研究生）

阎小萍教授系全国第4批名老中医药专家家术经验继承工作指导老师，为焦树德教授学术继承人，擅长治疗各种风湿病，临床疗效显著，蜚声海内外。导师在40多年的临床实践中潜心探索中医药治疗风湿病的规律，逐渐形成了补肾壮骨法、活血通络法、循经辨证法、调和营卫法、调和脾胃法和燮枢调肝法六大治法，以上治法组成一个有机整体，共同构成了导师治疗风湿病独特的学术思想体系。笔者有幸跟随师临证，耳提面命、获益匪浅。现将导师燮枢调肝法治疗风湿病的学术思想作一总结。

“燮”意为协调、调理之意，“枢”即为门之枢纽、枢机之意。燮枢调肝法治疗风湿病，即指在风湿病的治疗中要注重调理肝胆枢机，斡运正气，以求肝之气血充盈、气机舒畅，从而有助于使阴阳失衡的人体最大程度地恢复到新的阴阳平衡，这对于风湿病的治疗以及疾病的转归、预后均有重要的意义。导师燮枢调肝法在风湿病治疗中的应用可以从以下3个方面来认识。

1 厥阴为枢，对于维持人体五脏六腑之间的阴阳平衡至关重要

从生理上讲，肝藏血，主疏泄，上可疏气血到巅顶，并助心肺之阳以成其功，中可疏仓廪而助运化，下可达于肾而资精血之藏，且其经脉从头贯足，乃转运、调控一身阴精、阳气之关键，正合枢机之功，故厥阴为枢。若厥阴枢机调达、正气斡运，则全身之气血津液皆能正常流行、敷布，五脏六腑亦能各安其位。反之若枢机不利，则可导致整个机体脏腑阴阳的失调，如肝气郁结、心气不和或肝郁化火、热扰心神等可导致失眠、抑郁、烦躁等情志异常症状；肝气上逆犯肺可导致胸闷、咳喘；肝气横逆，乘脾犯胃可导致腹胀、纳差、腹泻、便溏；肝火内盛，下汲肾阴又可导致肝肾阴亏，加重患者肝肾亏虚诸症。肝经有热、循经上扰或肝血亏虚等本经自病又可导致目赤流泪或视物模糊等，故古人有“肝为五脏之贼”一说。以上这些症状常见于各种风湿病的发展过程中，使疾病更趋向虚实交错的复杂局面，不利于疾病的康复。燮枢调肝法的应用能够使这种错综复杂的局面趋向好转，使人体最大程度地恢复到新的阴阳平衡，从而有助于风湿病的康复。

2 肝与风湿病的发生、发展关系密切

风湿病属中医学“痹证”范畴，导师认为痹证在本质上属于本虚标实。本虚乃肝肾亏虚或肾督阳虚，标实乃贼风、寒湿、痰浊、瘀血等互相交阻，凝结不散［1］。然气为津帅、气为血帅，若厥阴枢机畅达则人体之气血、津液自能流行敷布、润泽周身，而痰浊、瘀血诸邪亦无由生，正如《血证论》所谓“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得通”。验之临床，风湿病患者其脉象多带有弦、涩之意，弦即主肝气不柔，涩亦是痰瘀阻络、气机不畅之征。再者，肝藏血而主筋，肾藏精生髓而充骨，故肝肾精血充盈则筋骨方能荣养，关节功能自然强健自如。故燮枢调肝法的应用有助于机体寒湿、痰瘀等互相交阻状态的改善，从而利于风湿病的治疗。

3 肝与风湿病并发神志异常症状关系密切

风湿病多伴有关节疼痛、僵硬，尤其是疾病晚期关节功能障碍以及关节畸形等，严重影响了患者的生活、工作以及社交，致使患者长期存有不良情绪，如焦虑、抑郁等。如吴小梅等［2］对常见风湿性疾病并发抑郁的统计发现，类风湿关节炎、强直性脊柱炎以及系统性红斑狼疮并发抑郁的比例分别是73%、68%和73%。同时这些不良情绪长期作用于人体又会影响人体气血阴阳的平衡，导致变证百出，从而使疾病更趋向复杂的局面。燮枢调肝法能够调整由于长期的不良情绪对机体造成的危害，再辅以教导患者放下思想包袱、移情易性，积极配合治疗，往往能明显提高患者的生存质量，加速疾病的康复。在临床上，导师强调燮枢调肝法治疗风湿病绝非随症加减那么简单，而是要着眼于肝与五脏整体之间的关系，结合厥阴本脏的特点以及风湿病的发病特点。其在治疗风湿病中的具体应用可概括如下。

3.1 燮枢调肝，贯穿始终鉴于前述肝在维持整个脏腑系统阴阳平衡中的重要意义以及肝与风湿病的发生发展关系密切的原因，燮枢调肝法要贯穿整个风湿病治疗的始终，以求五脏六腑之间关系得以优化，从而有助于五脏六腑新的阴阳平衡的建立。古人云“脉贵流通、痹不厌蠲”，燮枢调肝法的应用能够使人体气血津液保持通畅，同时能够使全方动静结合，有助于补益剂更好地发挥作用。如白芍、郁金、片姜黄、防风、香附、白蒺藜等就是导师常用之品，能有效缓解关节肿痛等症状并可巩固疗效。

3.2 顺肝之性，兼顾阴阳肝藏血，主疏泄，且内寄相火，故治肝不仅要舒畅肝气，更要注意养肝、柔肝，此一阴一阳不可偏颇。故导师燮枢调肝方中在应用香附、青皮、川楝子、潼白蒺藜等疏肝之品的同时更有地黄、山茱萸肉、白芍、鸡血藤、木瓜等养肝、柔肝之药，可使肝血得充，肝体得柔，方遂其调达之性。

3.3 精研药性，一药多用导师非常重视对药物性味归经以及功能主治的研究，用药多选用具有多重功效的药物，如防风，《本经》谓其治疗“风行周身，骨节疼痹”，《本草备要》亦载“搜肝泻肺，散头目滞气、经络留湿…若…补脾胃，非此引用不能行”，可见防风兼具健脾胜湿、疏肝通肺之功；再如潼白蒺藜这一药对亦是导师常用之品，其中白蒺藜善行善破，专入肝肺，疏肝之瘀、宣肺之滞，而潼蒺藜偏于补肾固精、养肝明目，二者相须为用，既有疏肝而不耗阴之弊，又大有益肾明目之功，对于风湿病中的关节、肌肉疼痛以及伴有双目干涩等症状者具有很好的治疗效果。

3.4 循经辨证，善用调肝由于风湿病多伴有肢体关节疼痛症状，因此结合经络的循行部位进行辨证用药，常常能增强疗效。如对于腹股沟、鼠蹊部等肝胆经循行部位的疼痛多用郁金、片姜黄疏肝理气、活血止痛，伴有髋关节疼痛者多用香附、郁金、潼白蒺藜，伴有腰背、胁肋痛者用青皮、川楝子等，往往较使用其他理气止痛药效果更佳。

4 病案举隅

4.1 方某，女性，30岁。于2009年3月2日以“腰痛7年伴左侧髋关节疼痛半年”为主诉来诊。刻诊：腰骶部疼痛，活动后缓解，后背、左髋部疼痛，双腿外展受限，夜间痛甚，翻身困难，畏寒乏力，无口干眼干，眠差纳可，二便调，舌淡红略暗，苔薄白，脉沉细小涩。查体：HLA-B27（＋），骶髂关节CT示双侧骶髂关节面间隙不清晰，部分层面间隙融合；血沉 （ESR）56mm/h，C反应蛋白（CRP）3.01mg/dL；枕墙距 6cm，颌柄距 2cm，指地距 15cm，胸廓活动度 3cm，Schober征 4cm，脊柱活动度 45°；双 4字征左（＋），右（－）。西医诊断为强直性脊柱炎；中医诊断为大偻（肾虚督寒证）。予补肾壮骨、祛寒强督、除湿通络法。方药为金狗脊30g，续断 20g，桑寄生 20g，炒杜仲 20g，桂枝 10g，赤芍、白芍各 12g，知母 15g，制延胡索 15g，干姜 5g，郁金 15g，坤草 12g，熟地黄 12g，砂仁 6g（打），淫羊藿 10g，鹿角霜 10g，青风藤 25g，鸡血藤 20g，千年健15g，威灵仙15g。服药15d后腰痛略减，但仍腰痛、髋关节痛，偶感僵硬不适，双目干涩，上方减熟地黄、砂仁，加香附12g，潼白蒺藜各10g，生地黄、熟地黄各6g。上方继服30剂，腰骶部僵痛、左髋关节疼痛感明显减轻，后即守上方随症加减继续治疗 3 月余，查 ESR 26mm/h，CRP 0.28mg/dL，双 4 字征左（－）、右（－），关节疼痛基本消失，病情渐趋稳定。

4.2 俞某，女性，53岁。2008年6月23日以“全身多关节肿痛4年，加重半年”为主诉来诊。刻诊：全身多关节（双手小关节、双腕、双膝关节）肿痛，双手小关节略有发热感，晨僵1h，时感双下肢发麻、乏力，无畏寒及口干眼干，眠纳可、二便调，舌淡红，苔薄黄白相兼，脉沉略弦细。查体：ESR 110mm/h，CRP 16.4mg/dL，类风湿因子（RF）68IU/mL，抗CCP 15.2RU/mL。西医诊断为类风湿关节炎；中医诊断为尪痹（肾虚标热轻证）。治宜补肾壮骨，活血通络，兼以清热。方药为骨碎补20g，补骨脂20g，续断30g，桑寄生 30g，郁金 15g，片姜黄 15g，防风 15g，制延胡索 20g，青风藤30g，络石藤 30g，伸筋草 30g，桑枝 30g，秦艽 20g，炙山甲 15g，葛根 30g，知母 15g，羌活 15g，独活 10g，桂枝 10g，徐长卿 15g，海桐皮15g，鸡血藤20g，土贝母20g，豨莶草15g，炒白芥子 6g。 每日1剂，水煎分服。服药1个月后关节肿痛明显减轻，晨僵略减，后守上方加减治疗3个月，关节肿痛基本消失，复查ESR 18mm/h，CRP 0.68mg/dL，RF 36IU/mL。1年后随访未复发。

按：阎师认为，风湿病多由肝肾亏虚，风寒湿邪乘虚深侵入肾，或累及肾督之阳，使筋骨失于温煦、濡养，加之贼风、寒湿、顽痰、瘀血诸邪阻滞经络，最终导致关节肿痛，甚者筋挛骨松或脊强反折等，故两案皆以补肾壮骨、活血通络为基本大法。病案一中，患者腰痛、左髋关节痛较重，根据循经辨证原则于复诊加香附、郁金、潼白蒺藜以加强疏肝祛瘀、活血通络之功；因患者有双目干涩，故加潼白蒺藜亦能疏肝养肝明目。病案二中，以郁金、片姜黄配合防风疏肝理气、活血止痛，佐以鸡血藤、伸筋草养血柔肝、舒筋活络，肝之气血充盈、枢机畅达则全身之气血津液自能流通无阻，既能助贼风、痰湿、瘀血等诸邪消于无形，亦可使补益药更好地发挥作用。更重要的是两案皆用燮枢调肝法以求肝之气血充盈，枢机和调，正气斡运，这对于五脏六腑之间新的阴阳平衡的建立以及促进疾病的向愈均有着重要的意义，实践证明能显著提高疗效。

［1］阎小萍.尪痹三悟［J］.中国医药学报，1993，8（5）：47-48.

［2］吴小梅，邢菊芳，左永金.常见风湿性疾病的抑郁情况调查分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2005，26（11）：1264-1265.