缺血性脑卒中的三级预防网络建设

石 敏 魏江磊

上海中医药大学附属曙光医院（上海201203）

缺血性脑卒中是指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起脑组织坏死软化。临床常见的主要有脑血栓形成、脑梗死等。脑血栓形成是由于供应脑的动脉因动脉粥样化和自身病变使管腔狭窄、闭塞或在狭窄基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧、软化坏死，出现相应的神经系统症状如偏瘫、失语等，多发于50～60岁以上患有动脉硬化者；常伴有高血压、冠心病或糖尿病；多于静态发病，症状经数小时至1～2d内达高峰。脑梗死指各种栓子（血液中异常的固体、气体），随血流进入脑动脉造成血流阻塞、引起相应供血区脑组织缺血、坏死，出现脑的功能障碍如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等，其发病急骤，数秒钟内症状即达高峰［1］。

本病是当今严重危害人类健康的主要疾病之一。流行病学资料表明，本病的发病率为每年（100～300）/10万。日本为每年287/10万，美国为每年260/10万。我国曾对本病的发病情况作过多次调查，结果不尽相同，但共同的规律是北方地区高于南方地区，东部沿海高于西部地区。近年结束的对全国30省市579万人群的全国性调查结果显示，缺血性脑卒中在我国的发病率为每年115.6/10万，高发地区为东北三省、河北、上海和西藏，每年200/10万左右。自然人群中的患病率高于发病率，平均患病率256.9/10万，死亡率81.3/10万。脑卒中的发病率、患病率和病死率随着年龄增长而增加，45岁以后明显增加，65岁以上人群增加尤为明显，75 岁以上者发病率为 45～54 岁的 5～8 倍［2］。 我国卫生部《中国卫生统计提要》中的资料显示，脑血管病在部分城市占死亡总人数的22.3%，居死亡原因的第2位，美国居第3位；在日本居死亡率的第3位。患者大多见于老年人，并且存活者需要长期护理，给社会和家庭带来巨大的经济上和心理上的负担。美国用于脑卒中的费用为510亿美元。随着人口老龄化，受脑血管病困扰人数的比例也会不断增加。我国的脑血管病中缺血性脑血管病占59.8%，而其中以血管异常导致的脑血栓形成居多。

本病在中医学中称为中风病，被历代医家视为风、劳、臌、膈四大难证之首，为常见、多发及疑难杂症。临床表现为偏瘫、神识昏蒙、言语謇涩或不语、偏身感觉异常、口舌歪斜、头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、目偏不瞬、共济失调，以及行为异常、日常社交及生活能力低下等，中医学在中风病的防治方面显示出独特的学术优势，并在国际上具有一定的影响。本病临床呈“六高”特点，即发病率高、患病率高、病死率高、后遗症率（致残率）高、并发症率高、复发率高，幸存者往往要留有躯体功能障碍、视听能力缺失、认知功能下降和人格情感改变等一系列神经功能损害的症状，严重影响老年人的健康和生活质量，给个人、家庭乃至社会带来巨大的精神压力和沉重的经济负担。基于本病上述特点，中西医结合从源头上控制本病的发生发展就显得尤为重要，因此总结出“三级预防”理论，即一级预防、二级预防和三级预防。建立三级预防网络，分层次、成体系的控制缺血性脑卒中的发生发展。现分别介绍如下。

1 缺血性脑卒中的一级预防

1.1 中医的一级预防：“未病先防”在中医学 “治未病”理论的启示下，历代医家关于中风病的预防及其危险因素积累了丰富的经验，包括生活起居、饮食习惯、情志因素和摄生等多方面。薛立斋云“预防者，当养气血，节饮食，戒七情，远房幕”；李中梓在《证治汇补》中指出“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，宜慎起居，节饮食，远房纬，调情志”；张三锡云“中年人但觉大拇指时作麻木，或不仁，或手足少力，或肌肉微掣，3年内必有暴病，急应屏除一切膏粱厚味”；王清任云“中风因不疼痒，无寒、无热，无碍饮食起居，人最易于疏忽”，并在《医林改错》中记载了30多种中风病前驱症状，认为控制和治疗小中风发作是预防中风的重要措施。中医学的传统意义上的预防实际上是指对中风先兆的观察和干预。中风先兆也称为小中风发作，是指中风发生前的特异性症候表现，包含中风首发和中风复发的先兆。若中风先兆出现时，无正确的干预和控制，极有可能出现中风真正发作。中医的一级预防是指对中风首发先兆的观察和干预，通过观察特有症候，并予“畅情志、调饮食、适劳逸、节起居、调气血、养精神、远房事、适寒温”等八法干预，可以有效避免卒中的发作或延缓发作。本文第二作者魏江磊按循证医学要求，多中心、较大样本对照前提下，采用前瞻性队列法，通过观察样品特异危险度、相对危险度、归因危险比分、病因学分数，分析患者中风先兆症候的相对变化特征。结果显示男性便秘、筋惕肉瞤，女性烦躁易怒、便秘中风危险度列前；50～60岁龄者发生中风的危险度最大；肝胆火盛型具有发生中风的特异危险度。结论提示不同性别的中风先兆患者在特定年龄段具有发生中风的特异证候及证型表现［3］。旨在为中医的一级预防提供更可靠的理论依据，对临床起到进一步的指导意义。

1.2 现代医学的一级预防：病因预防现代医学的一级预防是发病前控制脑卒中的病因及危险因素，发病前阻断疾病发生的病因预防。未发生脑卒中但有发生风险的人群或个体称为危险人群。方法是对危险人群尽早、积极、有效干预危险因素，防止和减少脑卒中的发生。具体做法是对35岁以上人群进行定期检查，以危险人群为监测对象，强化宣传，定期随访，采取针对性的干预措施，即控制高血压、心脏病、糖尿病、血脂异常、高凝状态、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、代谢综合征，同时戒烟少酒，合理饮食，体重适度，加强体育活动，保持心理平衡，避免诱发因素。

2 缺血性脑卒中的二级预防

复发性卒中比首次卒中更容易引起严重的残疾，而且预后也比首次脑卒中更差。瑞士洛桑卒中登记处对2738例患者的调查发现，首次缺血中风的早期（最初30d）复发率为4.40%，对1273例缺血卒中患者平均随访1.10年，发现1年复发率为9.30%，2年为14.10%，且动脉粥样硬化致血栓形成的中风几乎都处于复发高危状态。美国Sandcok等也报道缺血性卒中年复发率为14%［4］。我国由于人民生活水平较低，对卒中的健康教育方面与国外有着很大的差距，国内多家单位研究统计，缺血性卒中2年内的复发率高达15%～30%，5年内复发率高达20%～47.17%，居国际之首，因而我国的脑卒中二级预防工作是当务之急。积极开展卒中二级预防不仅能降低卒中的复发、致残和致死人数，还能降低与卒中有关的医疗费用，减轻社会与家庭的经济负担。

2.1 中医的二级预防：“病后防复”“八五”国家科技攻关项目“中医中风高危因素观察”进行的全国范围的中医中风病高危因素及中医证候的流行病学研究，调查的内容包括一般情况、发病时及发病前一段时间内的症状、诱因、发病状态、起病形式、发展过程、舌象、脉象、宿疾、饮食、吸烟、劳逸、情志、体质、形体、发病时令、既往史、家族史、用药史、体检、中医诊断、西医诊断及辅助检查共22大类，近千项内容。研究显示中风病常见诱因依次为暴怒、精神紧张、过度疲劳、抑郁、用力过猛、思虑、用力排便、悲伤、过喜、惊吓；中风病宿疾研究结果显示依次为眩晕、头痛、胸痹心痛、消渴、麻木、心悸怔忡。饮食方面显示喜荤食的中风患者均明显高于对照组，饮食口味方面显示偏嗜咸味者易发中风；吸烟爱好方面显示，吸烟史越长，则中风罹患的可能性越高；形体方面显示形体适中可能是中风的保护因素，而形体肥胖则可能是中风的危险因素之一［5］。中医的二级预防是指对中风复发先兆的观察和干预。中医药治疗缺血性中风的疗效已经为世界所公认，从古至今，中医学对中风二级预防，始终遵循“病后防复”的原则。中医对缺血性中风的二级预防应以整个病程作为最佳的预防时期，应以整个病程的病机为依据，确立治疗的理法方药，同时应从调饮食、畅情志、慎起居等方面综合调理，才能有效预防卒中复发。国内外大量的基础研究已证实，中医药对缺血中风的疗效是通过多环节、多靶点起作用的，甚至某种单药所含的组分可能具有降血压、血脂、抗小板聚集等诸多作用，因此与单一化学药物比较，中医药具有更大的潜力。中医二级预防临床研究应该在中成药或有效成方干预基础上，结合现代科学的研究成果，进一步严格方案设计，扩大样本量，进行大规模、多中心临床试验，同时建立专用网站，从缺血中风的饮食调理、情志调节、起居等方面加强二级预防措施的宣教；针对研究者、受试者实施卒中健康教育的综合干预方案，为中医药综合干预缺血中风二级预防提供循证医学依据。

2.2 现代医学的二级预防：可逆性病因预防脑卒中的复发相当普遍，卒中复发可导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加。首次卒中后6个月是卒中复发危险性最高的阶段，有研究将卒中早期复发的时限定为初次发病后的90d内，所以在卒中首次发病后有必要尽早开展二级预防工作。现代医学的二级预防则是为了预防或降低再次发生卒中的危险，减轻残疾程度。控制脑卒中复发，主要针对发生过1次或多次脑血管意外的患者，通过寻找意外事件发生的原因，在首次发病已对病因和发病机制评估的基础上，治疗可逆性病因、控制可干预危险因素，这在中青年（＜50岁）患者中尤为重要。通过寻找卒中意外事件发生的原因，治疗可逆性因素，纠正所有可干预的危险因素，在首次缺血卒中后患者的预防中显得尤为重要。脑卒中复发的危险因素，包括不可干预的危险因素与可干预的危险因素两方面，可干预的危险因素又分为生理学危险因素如高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等；行为学危险因素如吸烟、酗酒、肥胖、抑郁等。规范的二级预防包括：积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、动脉粥样硬化、短暂性脑缺血发作等脑梗死的危险因素；积极抗栓治疗，如长期服用阿司匹林等抗血小板聚集药物；改变不良的生活习惯如高糖、高脂、高盐饮食，吸烟、酗酒、肥胖、无运动等；定期进行必要的体格检查包括血液系统检查、心脏彩超、颈部血管B超、经颅多普勒超声、头颅CT、磁共振或磁共振血管成像等。如果发现有颈动脉狭窄，必要时作血管造影，根据狭窄程度可选择颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架成形术。近10年来，循证医学的证据已证明，阿司匹林是公认有效的缺血性中风二级预防药物，同时积极干预高血压、糖尿病、高胆固醇血症、脑血管狭窄等缺血中风危险因素，也可显著降低中风的复发率和病死率。

3 缺血性脑卒中的三级预防

3.1 中医的三级预防：“既病防变”在中医学整体观念的指导下，具有中医特色的中西医结合、融入国际先进管理理念的“高级卒中中心”——卒中单元是治疗脑血管病的未来医学发展方向，同时也将是缺血性卒中三级预防重要阵地。卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，将传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统［6］，可明显降低脑卒中患者的病死率和残疾率。中医的三级预防是指在“既病防变”的原则指导下，给予中风患者具有中医特色、积极的治疗，促进中风病情尽快康复，尽可能减少病情加重或死亡的几率。在中医整体观念、辨证论治理论指导下，全面分析患者的四诊材料，判断出当前证型，并予相应的组方。治疗同时要密切关注患者病情变化，根据变化的证型，及时调整用药。当然为了促进病情尽快恢复，减少中风患者的致残率和死亡率，应积极而全面地采用中医所特有的体针、电针、头针、康复、推拿按摩等各种治疗手段。中医三级预防的最佳时机是中风急性期，此时病势最凶险，病情最复杂、最危重，治疗最棘手，因此急性期成为了中风患者病情向愈的转折点。故应在此时迅速采取最佳的治疗措施，促进疾病康复，提高患者治愈率和康复率，确保患者的生存质量。

3.2 现代医学的三级预防：急性期并发症的预防西医的三级预防是指脑梗死急性期并发症的预防，其思想与中医学“既病防变”理论有异曲同工之妙。缺血性脑卒中急性期是指发病14d之内，此时病情极不稳定，随时有加重和死亡的风险，临床治疗虽常感矛盾重重，甚为棘手，但对病情的恢复有至关重要的作用，在整个病程中占有举足轻重的地位。急性期的特点，决定了其治疗的关键和医患双方的重视，为了取得独特的疗效，应牢牢把握急性期。由于此期病情的复杂，常可出现多种并发症如脑水肿与颅内压增高，出血转化，癫痫，吞咽困难，肺炎，排尿困难与尿路感染，深静脉血栓形成等。临床实践证明急性期并发症是缺血性脑卒中的首要死亡原因。针对上述并发症，临床可相应给予以下措施：卧床，避免头颈部过度扭曲、激动、用力；必要时给予脱水降颅压治疗；及时停用抗凝、抗栓、抗血小板药物；必要时予留置胃管营养支持；预防性使用抗生素；鼓励家属尽早帮助患者被动活动，翻身拍背；必要时留置导尿；鼓励患者尽早活动、抬高患肢；病情稳定后尽快予康复治疗。在上述措施的帮助下，尽可能预防急性期的各种并发症，降低缺血性脑卒中患者的死亡率和致残率。

4 结 语

综上所述，在缺血性脑卒中的防治中，一级预防、二级预防和三级预防均发挥着不可替代的作用，三者各有侧重，分工不同。因此，在中医“未病先防、既病防变、病后防复”理念指导下，发挥中西医结合综合治疗的强大优势，构建一级、二级和三级预防网络体系，按阶段、分层次、依步骤、成体系的控制缺血性脑卒中的发生发展，已成为缺血性脑卒中日后的治疗趋势和研究热点。

［1］王维治.神经病学［M］.4版.北京：人民卫生出版社，2002：130-142.

［2］饶明俐.中国脑血管病防治指南［M］.北京：人民卫生出版社，2007：122.

［3］魏江磊.中风先兆症候的性别年龄及证型特征考辨［J］.中医药学刊，2004，22（9）：1603-1605.

［4］张军，黄燕，王永炎，等.中西医结合急性中风一二级预防的进展与热点 ［J］.中华中医药学刊，2009，27 （2）：278-283.

［5］王忠，张伯礼，申春娣，等.中风病中医危险因素研究［J］.北京中医药大学学报，2002，25（5）：47-52.

［6］中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010）［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：146-153.