哮喘临证辨治心法

朱 勤 杨育林 施维群

浙江中医药大学附属第二医院（浙江杭州310005）

支气管哮喘为临床常见病及疑难疾病，中医学将其归属“哮病”、“喘证”等范畴，认为本病的发生多为宿痰内伏于肺，复加外感、饮食、情志、劳倦等因素，以致痰阻气道、肺气上逆所致。该病反复发作，发作期大多存在着寒热错杂、虚实相兼的情况，因此很难将其单纯地归于某一孤立的证型。《内经》有云“阴平阳秘，精神乃治”，人身阴阳不能有偏，偏则成病，哮喘病发病机理亦不外乎阴阳失调所致。现代医学研究发现，正常情况下Th按一定比例向Th1、Th2分化，两者处于相对平衡状态，维持着机体正常的细胞免疫和体液免疫功能。支气管哮喘存在T细胞免疫功能紊乱，T细胞的辅助与抑制功能失调。由此可见Th1／Th2反应失衡也与人身阴阳失调存在一定的关系。经云“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪”，凡病不外阴阳失调，其治则亦不外乎?“察阴阳所在而调之，以平为期”。因此调和人身阴阳、复其平衡之机方为治疗哮喘之大法。调和人身之阴阳法应根据哮喘病发作缓急情况，有所侧重的从以下3个层面结合考虑治疗。

1 滋阴和阳，调和营卫气血

哮喘之外因多由感受六淫，或烟尘、花粉、异味等所诱发。发病之初或发病过程中，常有鼻塞流涕、喷嚏、目、耳、咽痒等风邪为病之临床表现。盖风者善行而数变为六淫之首，外邪致病多以风为先导，哮喘之诱因总不离风。《素问·风论》谓“伤于风者，上先受之”，叶天士云“风邪上受，首先犯肺”。风邪犯肺，则肺气失宣，气道挛急，病由而致。正如明·皇甫中所云“夫肺居中至高之上，主持诸气……外主皮毛，司腠理开合，卫护一身，如天之覆物”。太阳者营卫之部位也，卫主皮毛，皮毛之内有白膜一层即为腠理，腠理之内遍布微丝血管即营也。其人若卫气充盛，可为周身之外围，即受风不能深入，其人恒多汗闭不出，迨其卫气流通，其风自去，原可不药而愈也。今观哮喘之人多有营卫不和、阴阳失调、宣肃失司之证，正所谓邪之所凑，其气必虚。唐容川云“其实非天病人也，乃人身气血先有偏盛，故感天气之偏盛而病遂作焉”。是故调和营卫，滋阴和阳为其首选之法，亦为治未病之法。综观群方尤以桂枝汤为妙，盖其立方深远，大开大阖，纵横调节人体阴阳气血。方中以桂枝通阳，补阳，畅十二经络；芍药养阴柔肝，能苦降轻泻肝火。桂枝合芍药一阴一阳，一升一降。大枣、生姜、甘草顾护中洲。全方药不过5味，但升降双调，脾胃、气血、阴阳兼顾，盖脾胃，阴阳气血，升降无恙，何来病患。此乃上工治未病之法也。哮喘发作之时笔者常于桂枝汤中酌加麻黄、杏仁、桔梗、白果、百部、紫菀、款冬花、五味子等敛肺止咳、宣肺平喘之经验药辨证论治，风寒而喘者常于上药基础上联合麻黄汤加减；风热而喘者则常于调和阴阳基础方中加用麻杏石甘汤加减治疗，临床屡获佳效，然此不过为中工治已病之法也。若风寒喘病失治，其邪深陷，肺气壅塞，喘急欲死，其脉浮大无伦，殊为危殆，急治疗其喘，无汗者当以麻黄葶苈汤主之（麻黄、杏仁、葶苈、郁金、薤白头、白芥子、半夏、陈皮、紫菀、胆南星、椒目），有汗者当以桂枝葶苈汤主之（桂枝、葶苈、白芥子、杏仁、胆南星、郁金、半夏、陈皮、紫菀），形体虚者具加人参。风热喘病失治，喘促更剧，不可以息，其汗更多，肺阴大伤，必咽干声嘶，救肺汤主之（桑白皮、杏仁、地骨皮、天冬、麦冬、生地、百合、熟地、款冬花、天花粉、糯稻根、牡蛎、浮小麦）。风热喘病失治，风热内陷，下则利下不止，上则喘而汗出，其脉促，宜葛根芩连汤主之，形体虚者宜加人参。此乃下工治甚病之法，唯不得以而为之。

2 调肝理肺，以复升降之机

哮喘之内因多由内伤七情、气机郁滞所致，正如《医贯》所言“或七情内伤，郁而生痰……一身之痰，皆能令人喘”；《类证治裁·郁证》亦云“七情内起之郁，始则伤气，继降及血”。故日久则脏腑气血阴阳失调，升降出入失常。欲使全身气机畅达，阴阳平衡，则唯以调肝肺之气机为妙。经云“左右者，阴阳之道路也”，“肝生于左，肺藏于右，左主升而右主降”。是故肝肺者，阴阳之道路交通也。肝之正常升发，肺之正常肃降，关乎全身气机之升降运动，故其为气机升降之枢纽。叶天士云“人身气机合乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。肝肺两脏不仅在气机调节方面关系密切，而且经络相连，足厥阴肝经分支从肝分出，穿过膈肌，向上注入肺中，交于手太阴肺经。肺主气，手太阴肺经为十二经气血运行的起点；肝主藏血，足厥阴肝经为十二经气血运行的终点；因此肝肺两经与人体十二经脉气血运行变化密切相关。肝之疏泄功能与肺之宣肃功正常，则气机调畅，三焦通条，气行则津行，气行则血行。《直指方》指出“气有一息之不通，则血有一息之不行”。唐容川《血证论》中有云“内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”，若肝气郁滞，则津液输布障碍，聚而为痰，郁而致瘀，日久则痰瘀胶结，肺失宣肃，病由所致。诚如《类证治裁》所言“凡上升之气，皆从肝出”。若肝火犯肺，“气有余便是火”，肝气郁久化火，气火循经上逆于肺，木火刑金，左升太过，右降无权，肺失肃降，以致气逆而哮喘阵作。故此临证之时当详察细辨，以调和肝肺之升降气机为大法随证加减，其旨在恢复气机升降出入之功能和脏腑气血阴阳平衡，临证中常以柴胡、苏子、枳实、葶苈子、全瓜蒌、厚朴、桑白皮为哮喘调肝肺气机平衡阴阳之药对，经云肺苦气上逆，上逆则上焦郁热，气郁生涎，火郁生热，因而治节不行，若夫正气不伤，郁火又甚则当以泻白散加减治之，盖泻白者正金之令驱气之逆，非劫金而泻之，法使金清，则气肃也。《医林绳墨》曰“血者依附气之所行也”。气滞日久多兼血淤之证，故常于理气之药中酌加三七、丹参、桃仁、当归、地龙等活血通络之药，盖气血畅通则阴阳调和。《灵枢·本输》曰“肺合大肠。大肠者，传导之官”。肝肺之气机失调常导致大便闭塞不通，当选用大黄、麻子仁、瓜蒌仁等润肠通便之药，盖肺与大肠相表里，腑气通则气机调和也。此为调气机和阴阳之要点，余则随证加减治之。此乃中工治已病之法也！

3 温脾补肾，以和人身之阴阳

丹溪云“哮喘专主于痰”，然痰者非病之本，乃病之标也，故必有所以致之者。痰者肺脾肾功能失调之病理产物，为其标也；阴阳失调乃其本也；阴阳失调者脾肾阳虚之所致也。肺通调失司则水停而生痰成饮，脾运化功能失司则积湿而生痰，肾者水之下源也，肾阳虚则水泛为痰，肾阴虚则灼津成痰，脾肺失肾阳之温煦亦可生痰。是故古人有云“肾为生痰之本，脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。今观脾土者乃肺金之母，后天之本，气血生化之源。肾者五脏六腑之本，久病必伤肾；肺主气司呼气，肾主纳气，肺之呼吸功能需赖肾之纳气功能协助。是故哮喘之病“其标在肺，其本在脾肾”。《景岳全书·论痰之本》亦有云“夫痰即水也，其本在肾……在肾者以水不归原，水泛为痰也，故治痰者，必当温脾强肾以治痰之本”。临证所见尤以脾肾阳虚证候为多，肺肾阴虚者甚少，即有亦常合并有脾肾阳虚之证候。故温补脾肾为治疗慢性哮喘恢复机体阴阳平衡之大法也。临证之时常以仙茅、仙灵脾、肉桂、干姜、山茱萸等温脾补肾药作为慢性哮喘之基础药对随证加减治之。若虚阳上攻，上盛下虚，气有升无降，肺失肃降之权，上逆成喘，当温补下元，纳气平喘以苏子降气汤（紫苏子、半夏、川当归、炙甘草、肉桂、前胡、厚朴）加减治之。若久病失治则其气愈升，其喘益甚，若不接续，则四肢逆冷，脉象涩弱，额上冷汗出，至为危殆，当速予人参蛤蚧散（蛤蚧、苦杏仁、炙甘草、人参、茯苓、川贝母、桑白皮、知母）加减治之，待其汗止厥回，再以人参理气汤（人参、茯苓、甘草、杏仁、紫苏子）加减治之，以收全功。若肾虚喘病，呼吸喘促，其气出多入少，吸之不及，咽之不能，劳动则剧，汗出入漏，面色赤，足底冷，此虚阳上浮也，当于阴中求阳以肾气丸（干地黄、山药、山茱萸肉、泽泻、茯苓、牡丹皮、桂枝、炮附子）加减治之。综观其加减之理，唯以温补脾肾之法贯穿其始终，盖脾肾温其痰自化，其升降之性自复，人之阴阳亦随之而和。然则此不过下工治甚病之法也！

4 典型案例

患者陈某，男性，27岁，2006年7月16日初诊。有哮喘史20余年，近2年来病情加重，发作无明显季节性，经吸人舒利迭（2次／d）治疗约1年后发作次数较前明显减少。近来患者胸闷、喘息多因遇风寒或情志抑郁而发，每周1～3次，休息或吸人舒利迭后可缓解，但时有鼻痒、流清涕，喷嚏，平素畏寒怕冷，体虚多汗易感冒，胃纳差，神疲懒言，舌质淡红、苔白滑腻，脉沉细而滑。中医诊断为哮病（营卫失调，气机升降失司，脾肾阳虚）。治宜调营和卫，温脾补肾兼以调肝肺之气机。拟方：桂枝10g，白芍药10g，生姜3片，大枣6枚，炙甘草6g，防风 12g，黄芪 40g，淫羊藿 15g，制附子 10g，肉桂6g，白术 15g，茯苓 15g，前胡 10g，紫苏子 10g，桔梗 6g，杏仁 10，青皮 10g，郁金 10g，地龙 10g，丹参 12g，五味子6g，炙麻黄10g。每日1剂，水煎分服。服用10剂，胸闷、喘息未发作。后于原方随证加减继服用4月，哮喘至今未发，舒利迭则停用。

按：经云“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪”。凡病不外阴阳失调，哮喘之病机亦如此。肾者五脏六腑之本，先天之精血于禀受父母，然其需赖后天水谷之滋养，元气方能强盛。故东垣曰 “脾胃为血气阴阳之根蒂”，若先天不足后天失养则气血阴阳失调病由所致。该患者阴阳失调有三：其一，营卫阴阳失调，所见之症为“体虚多汗、易感冒、有鼻痒、流清涕、喷嚏”。故方中以桂枝汤和玉屏风散加减解肌和营卫调阴阳，若营卫调和，腠理致密，阴阳调和则风寒之邪无以入其内，哮喘自然无从而发，此为上工治未病之法也。其二。气机升降失司，所见之症为“常于情志抑郁而发哮喘之病”此乃肝肺气机升降失司所致也。故方中以前胡、桔梗、杏仁复肺之宣肃之性；以青皮、郁金、白芍复肝疏泄之性。唐容川《血证论》云“内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”，故常于调升降气机要中加用地龙、丹参的活血化瘀平喘之药。盖气血畅通则阴阳平衡、升降出入正常。此为中工治已病之法也。其三，脾肾阳虚，所见之症为“患哮喘已20余年，平素畏寒怕冷，胃纳差，神疲懒言，舌质淡红、苔白滑腻，脉沉细而滑”，肾者水之下源也，肾阳虚则水泛为痰。脾失肾阳之温煦亦可生痰。是故痰者阴阳平衡失调之病理产物也。唯今之计，温补脾肾之阳方为上上之策，故方中加用黄芪、淫羊藿、制附子、肉桂，其义在于补后天以滋先天，温肾以暖脾，纳气以平喘。药精效宏，然此不过下工治甚病之法也。