关于弥漫性间质性肺病辨证框架建立的思考

关 炜 王 洋 郭 娜

山西省中医院（山西太原030012）

弥漫性间质性肺病是指许多急、慢性肺间实质病变导致肺泡壁、肺泡腔不同程度的炎性和纤维素性渗出，进而发展为弥漫性肺间质纤维化的一组疾病。本病的治疗，西医多以糖皮质激素联合细胞毒药物、免疫抑制剂治疗为主，对于阻止肺纤维化的进程效果不理想，其毒副作用较大。中医药治疗则着眼于整体调节，具有调节细胞因子网络、减少炎症介质的合成与释放、改善细胞基质合成与降解均衡的作用，可望在抗纤维化的治疗中取得突出的疗效。虽然中医药有较好疗效，但中医界对于本病的辨证治疗一直没有统一认识，尤其是疾病早期易误诊为其他疾病，以至于错过最好的治疗时机。笔者希冀通过本文，建立弥漫性间质性肺病的辨证框架。

弥漫性间质性肺病归属中医学 “咳嗽”、“喘证”、“肺痿”、“肺痹”等范畴。咳嗽适合早期，肺痿、肺痹多适合中晚期肺纤维化，而喘证可涵盖疾病全过程，正如明代张景岳描述，“虚喘者气短而不续……慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不相及，劳动则甚，而惟急促似喘，但得引长一息为快也”。本病的辨证，重点在于辨虚实、寒热、标本及兼症，而虚实又是重中之重。本病以正虚为主，瘀血、痰热贯穿疾病始终。发病早期以上实为主，即痰浊壅肺或外邪袭肺导致致肺气闭塞不通，反复迁延发展为下虚，导致肺肾亏损而痿弱不用。因此，本病以上盛下虚为病机特点，因闭而痿为其病理机制。结合多年的临床经验，考虑到临床实际应用等问题，笔者认为本病可以“虚喘”、“实喘”、“虚实相兼喘”的宏观辨证再结合微观辨证的方法进行诊疗。这与临床最为接近，最易操作，且不易漏诊，同时也能取得良好的疗效。

微观辨证是1986年由沈自尹首次明确提出的。微观辨证是在临床收集辨证素材过程中，引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥其长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，从而为辨证微观化奠定基础。临床中，微观辨证在无证可辨（有病而无症）时，如肺纤维化早期，无任何临床症状，仅胸部CT有变化的患者发挥了辨证的主导作用。或在疾病的初期阶段，有些微观变化尚未显形于外，即所谓的“隐性证”的时候，本方法可起到察内知外的作用。另外在证候不太明显（有若干症状而未能构成证）或证候复杂以致辨证困难的情况下，微观辨证又充分显现出其辅助诊断的作用。山西省中医院呼吸科经过多年的临床实践经验，回顾性观察2007年5月-2010年5月符合诊断标准和排除标准的弥漫性间质肺病住院患者103例外周血白细胞总数 （WBC）、周围血中性粒细胞总数（NEU）、周围血嗜酸性粒细胞总数（EOS）、单核细胞 （MON）、 红 细 胞 （RBC）、 血 红 蛋 白 （Hb）、血 小 板（PLT）7项微观指标（均为入院当日检查结果）与其实喘、虚喘的相关性，发现实喘组的RBC、Hb、MON升高明显，而虚喘组的EOS增高明显。此类微观指标再结合宏观的证，可形成宏观结合微观的辨证思路。以下是通过使用以上辨证法应用于临床的病例，可供参考。

王某，男性，63岁，2010年8月23号初诊。主诉：活动后气促伴咳嗽2年，加重2月。患者2年前无明显诱因出现活动后气促，咳嗽，咯痰，痰白质黏量少。曾在外院诊治，查胸部CT提示肺气肿，经抗炎化痰等治疗疗效差。2个月前受寒后病情加重，在晋中中医院治疗1个月（以抗生素、氨茶碱治疗为主）效果差，后就诊于山西省中医院。症见精神差，气喘，心慌，头晕，活动后尤明显，咳嗽，咯痰，痰白质黏量少，烦躁，面色红，口苦，咽干，胁胀，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄黄，以后部明显，脉滑数。查体：桶状胸，双肺无明显干湿啰音。入院查血常规示 WBC 6.70×109/L，NEU 62.00%，EOS 3.00%，MON 9.10%，RBC 6.10×1012/L，Hb 168g/L； 血气分析、生化检查基本正常；胸部CT示肺气肿；心脏彩超示左心舒张功能稍下降。EF示65.00%；肺功能示中重度混合性通气功能障碍，以小气道为主。入院中医诊断为肺胀；西医诊断为慢性阻塞性肺疾病。因感染不明显，选用痰热清注射液清热化痰平喘、氨溴索化痰治疗3d后症状无任何好转，气喘较前加重。考虑输液加重心脏负荷，因此减少静脉输液量，应用口服利尿剂2d后仍无好转。分析临床症状以气喘为主，化验结果示MON 9.1%，RBC 6.1×1012/L，Hb 168g/L，考虑肺间质性病变可能性大，经气管镜活检明确诊断为特发性肺纤维化。停止静脉输液，改口服激素及中药（苇茎汤合血府逐淤汤），观察3d症状有所减轻后出院。继续门诊治疗。

目前对于微观辨证的研究刚处于起步阶段，仅回顾性研究了血常规与虚喘、实喘的关系，就已经取得较好效果。因此有理由相信，如果配合痰液、免疫等微观指标，弥漫性间质性肺病的诊治，特别是肺间质纤维化的早期诊断及预防治疗将更加准确，同时也可使相关研究的设计、试验方法和结果的报告更加规范化，也进一步方便相关文献的研究和检索。通过中医证候的规范化和客观化研究，完善传统中医辨证的参考标准，使中医辨证论治从主观判断向客观化、标准化过渡。本框架的建立会进一步扩展循证医学系统评价的范畴，促进循证中医学的进一步发展，加快中医证候学及中医现代化的进展。