从虚实两法辨治心痹经验

严彦彪，黄 青

(中宁县中医院，宁夏 中宁 755100)

“痹”是因风寒湿痰、忧思烦恼等因素，致使经络气血闭阻、流行失畅而产生的疾病。“心痹”即心受邪侵，致血脉、经络、腑脏、气血闭阻，不得宣行而发生的以心胸闷痛为主要证候的病证。凡是因为心气不宣、血脉不通畅、经络闭阻而致胸闷气喘，厥气心痛，心烦心跳，嗌干善噫，脘腹胀满，心痛引背，或痛引左臂内侧，脉沉弦或紧，或坚或涩者，即为心痹。中医学中的“心痹”，包括西医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)、心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、风湿性心脏瓣膜病以及一些心脑相关的病证等。现代医学检查可有心电图不正常。

1 心痹与胸痹的异同

心痹与胸痹均为经络、血脉、气血闭而不通所产生的病证，都可发生心痛的症状特点。但胸痹主指胸中气血闭阻，经络、血脉不畅通而致的疾病，故胸痹轻者，仅有胸部气塞之症，重者才发生疼痛。胸中有肺也有心，肺主气，心主血，故胸痹重时，不但可产生疼痛，而且也产生“喘气咳唾，胸背痛，短气”等肺的病症。胸痹比心痹所病涉及范围更广泛、更复杂，胸痹可以包括心痹，心痹不能包括胸痹。胸痹中有“胸痹心中痞气”、“诸逆心悬痛”等;心痹中有“暴上气而喘”、“心痛引背”、“动作痛益甚，色不变，肺心痛也”等心肺相关联的证候，且二者心痛严重者，均可发生真心痛这种旦发夕死的危证[1]。心痹与胸痹密切相关，有时不能截然分开，实属同中有异、异中有同之病证。汉·张仲景先师根据临床实践，密切结合《内经》、《难经》诸医籍，提出了胸痹心痛的专篇论述，指出了治疗方药和辨证论治、随证加减的理法，是中医学的一大进步，对后世中医学的发展具有极大的影响和指导作用。这些理、法、方、药，直到今天，仍可收到良好的效果。

2 辨证论治

临床进行辨证论治，要注意主症和舌、脉的变化。

2.1 主症

胸闷，心跳，气短，咽干，嗳气，心胸疼痛，膺背肩胛间痛，甚则左臂内侧沿心经路线窜痛，可诊为心痹。再结合虚、实、寒、热、痰、血、食积等证，四诊合参，进行辨治。

2.2 舌诊

心痹者，由于血脉不通畅，故可见舌质较黯，一般患者舌质无明显变化。有热象或阴虚者，可见舌质发红;瘀血所致者，可见舌有瘀斑。舌苔一般多为薄白，湿滞可见白厚苔;痰浊盛者，可见白厚腻滑难退之苔，兼热者黄腻;饮食积滞者可见白厚垢积难化之苔;寒甚者，可见灰黑之苔;热盛者，可见舌苔黄褐少津。

2.3 脉象

诊脉是中医学的特点，必须重视。寸脉沉者，胸中痛引背;关上沉者，心痛吞酸;沉弦细动之脉，多为气痛证;见于寸，多为心痛;见于关，多为腹痛;见于尺，多为下腹、前后阴痛。心痛者，脉沉而迟者易治，坚大而实、浮大而长、滑、数者难治。脉涩者有瘀血。右手脉紧实为有痰积之证。以上脉象为临床常见，若遇有结、促、代脉者，证情多较重，应结合四诊全面分析，深入辨认。

2.4 常见证候和治法

在辨证时，抓住了主症，虽然可以辨出为心痹，须进一步辨出虚、实、寒、热、兼夹、转化等具体的证候，才能进行治疗。心痹最常见的证候和治法分述如下。

2.4.1 虚证 除见前述主证外，兼见形体羸弱，气怯神疲，倦怠乏力，语少声低，心痛绵绵，时发时愈，痛处喜按，心慌心悸，面色白。舌质偏淡，舌苔薄白，脉象沉细或虚软。此为气血两虚，心脉失养，少阴气逆，血脉痹阻之证[2]。治法:养血益气，助阳通脉。方药《千金方》细辛散加减:细辛3g，炙甘草5g，干姜 3g～5g，当归、党参、茯苓、红花各 10g，白术、麦门冬各6g，栝楼 25g，丹参、薤白各 12g，桂枝、延胡索9g。每日1剂，水煎分2次温服，心痛止，则停服。虚证一般为气血两虚，但又有偏于气虚、血虚、阳虚、阴虚之不同，药物也要随证加减。

①气虚证:除一般虚证的表现外，还有明显的气短，乏力，倦怠嗜卧，说话先重后轻，渐渐少气无力，食少纳呆，舌质淡浮胖，脉虚。治法应加强补气，可在虚证方中，改白术为10g，改党参为人参6g～9g，去丹参、麦门冬，加炙黄芪10g～12g，另加木香、檀香(后下)各6g，以防补气药之壅滞。

② 阳虚证:在气虚证严重时，可出现阳虚。阳虚证是在气虚证基础上，兼见喜暖畏冷，胸背部发凉，喜着厚衣，心胸痛处经热敷痛可减轻，手足不温，饮食亦喜热，舌苔薄白或白，脉虚而带迟缓。治宜加重补阳之品。可在虚证方中改干姜为9g，改桂枝为12g，去麦门冬、丹参。加制附子6g～9g、白芥子3g～6g、人参 9g～12g，去党参。

③ 血虚证:虚证中兼见面色白，唇舌色淡，心悸动，月经量少，皮肤干燥，大便涩少，头昏目花，脉象细。治疗中宜注重补血，可在虚证中加白芍药10g、熟地黄10g、砂仁6g。

④ 阴虚证:血虚进一步加重，则出现阴虚证。手足心热，烦躁，夜间口渴、盗汗，重者颧红，舌质红，苔薄白或无苔，脉细数。治宜应加益阴之品。可在虚证方中去干姜、桂枝，加生地黄、玄参各10g，沙参9g，白芍 12g，改麦门冬为 9g。

正虚之时，邪易乘袭，故在治疗虚证时，应注意辨认有无虚中夹实之证，如夹痰、夹寒、夹食、夹血等，与实证互相参看。

2.4.2 实证 辨出主证后，要分虚实，虚证已如上述，实证者则兼见形体壮实，心痛急剧绞痛，心中痞塞，喜捶拍，疼痛难解，声音宏亮，脘胁胀满，舌苔发白，脉弦滑或沉紧，多为邪气乘心、心脉痹阻之证[3]。治宜宽胸开痹、活血通脉，方药《金匮要略》枳实薤白桂枝汤加减:枳实、厚朴、炒五灵脂、焦山楂各12g，栝楼30g，薤白、茯苓、丹参各15g，桂枝 5g，红花、蒲黄各10g，延胡索9g，莪术6g～9g。每日1剂，水煎分2次温服，心痛甚者加服苏合香丸。临床实证比较多见，实邪又多种多样，常见有如下几种。

① 寒盛证:除实证、主症的证候外，还兼见畏寒，胸中冷，痛处喜热熨，喜热饮食，遇寒病情加重，甚则手足发凉，舌苔白，脉紧或迟或弦紧。治宜加重散寒温阳，可在实证方中加干姜6g、细辛3g、白芥子5g～6g、紫肉桂3g～5g，去枳实、丹参，加重桂枝为12g。

② 痰盛证:实证同时兼见痰涏壅盛、胸闷呕恶，或有头部昏晕，不喜饮水，体胖形实，舌苔厚腻，脉滑或兼弦。治宜化痰祛湿，可在实证方中加半夏、化橘红各12g，茯苓改为18g。

③ 气滞证:兼见面青善怒，嗳气太息，长吁后舒适，胸胁痛，胁下气逆而痛，怒则加重，舌苔白，脉象弦。治宜疏肝理气，可在实证中加青皮6g～9g、香附、郁金各10g、炒川楝子12g，去红花、丹参。

④ 血瘀证:兼有痛处固定，痛如锥刺，或大便发黑，夜间加重，舌质紫黯，或有瘀斑、脉涩。治宜活血化瘀，可在实证方中去厚朴，加桃仁10g、苏木15g、红花0.3g～0.6g用黄酒炖化，分 2次兑入汤药中服。

⑤ 食滞证:兼见脘腹胀，恶心欲呕，恶闻食臭，胃部痞满，嗳腐吞酸，舌苔垢厚，脉象弦滑或沉滑。治宜消食导滞，可在实证方中去红花，加焦神曲、焦麦芽、焦槟榔、炒莱菔子各10g，木香6g～9g。

⑥ 热盛证:同时兼见烦热口渴，目赤面红，大便干结，数日不下，或有体温升高，舌苔黄厚，脉象滑数有力。治宜清热，可在实证方中去桂枝、蒲黄，加炒栀子6g，炒黄芩、郁金各10g，连翘12g，川黄连6g～10g。在治疗急性心肌梗死时，遇有心痛数日不得缓解，大便干秘，数日不行，面红气盛，痛连胸脘，舌苔黄厚少津，属于实热证者，常用小陷胸合小承气汤加减，每获良效。处方:全栝楼10g～20g，川黄连6g～9g，半夏、郁金、红花、丹参各 10g，厚朴、槟榔各12g，生大黄 5g～10g，檀香(后下)6g～9g，水煎服。服药大便畅通后，则疼痛减轻，病情很快好转。大便畅通后，生大黄可减为3g左右，但不宜立即去掉，以保持处方中化瘀、导滞、和降、清热之精神。

在辨证论治时各种证候并不是孤立存在的，往往二三证同时兼见，如痰盛证与热盛证兼见等。有的还可转化，如食滞证发于阳性体质者可从阳化热转化为热盛食滞证，反之，也可转化为食滞寒湿之证，有的会影响到肾、脾、胃等。另外，病程的初、中、末三期变化也要注意。如急性心痹在初起时，多为实证。1～2周后有的可化热而出现热证(或痰浊化热，或食滞化热，或血瘀化热等)。过5～6周后则可出现虚证，虚实证并见。所以前人说:“病有千端，法有万变，圆机活法，存乎其人。”因而在临证时，一定要注意灵活掌握。

[1]梁保才.心脉宁治疗冠心病心律失常86例[J].陕西中医，2004，25(2):99.

[2]方建安.炙甘草汤治疗冠心病心律失常52例[J].陕西中医，2003，24(8):678.

[3]李炯侠.化瘀通脉汤治疗冠心病心绞痛40例[J].陕西中医，2008，7(6):651.