从升降平衡法论久咳

王祥麒，宁真真

(河南中医学院，郑州 450008)

咳嗽是肺科疾病最常见的临床表现，中医将咳嗽分为外感与内伤两大部分，大部分咳嗽经治疗都能较快得以控制，但部分病人久咳不愈，按常规的宣肺化痰止咳等方法难以奏效。在临床实习过程中我深刻体会到，咳嗽之病一方面要分清外感与内伤，还要注意分清虚实，因此治疗上要重视调理肺的气机升降平衡，在宣发散邪中加入敛降之品，或在敛降补虚的同时佐用宣发，以求宣敛相辅，升降相因[1]。笔者在临床中以中医药理论为指导，辨病辨证结合，标本兼顾，疗效确切，归纳如下。

1 对病因病机认识

咳嗽的病机从根本上讲为肺之宣降失调。中医学认为，引起咳嗽的病因既有外感六淫之邪，亦有脏腑功能失调而累及肺者。一般认为，肺失肃降，肺气上逆为咳嗽的发病机理，肺气失宣对肺失肃降的影响被大多数人所忽视。肺气不宣与肺气不降可相互影响，因此咳嗽乃肺之宣发与肃降功能失调所致。肺失宣降，一方面体外清气不能正常吸入，肺中浊气不能正常宣发而呼出，影响肺气的通调之道，迫气上逆从而发为咳嗽。另一方面，脾转输到肺的津液不能正常宣发到体表化作汗，亦不能下降到肾与膀胱变为尿液，致使水液在肺内潴留，水液内停日久凝聚成痰，痰阻气道而为咳。临床上，肺失宣降的原因很多，既有外感诸邪者，邪经皮毛口鼻，内感于肺而缘于内伤者，常因痰阻气道，或肺之气阴不足而肃降无能，以肃降为主而伴宣发失常[2]。如《医学三字经》所说:“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣;亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”

2 基本方药及辨证加减

根据上述病因病机及症状特点，治疗主要以宣降并调法使肺气重新恢复宣降平衡。基本方药为桔梗、枳壳、柴胡、牛膝、百合、五味子、麦冬、太子参、紫菀、浙贝、半夏、杏仁、栝楼。方中桔梗、柴胡宣发肺气;枳壳、牛膝引气下行，两升两降恢复肺的功能共为君药。太子参、麦冬、五味子、百合养肺阴，益肺气;紫菀甘温而润，润肺下气又开肺郁，共为臣药。佐以浙贝化痰散结，半夏燥湿化痰降逆，杏仁味苦能降能下，尚能宣肺开闭，集降肺宣肺于一体;栝楼宽胸理气打开气机通道。因寒而致咳者加干姜以温肺散寒，因热而致咳者加黄芩、鱼腥草以清热，燥邪伤肺而咳者，加玄参等以润燥，咽痒而咳者加蝉蜕、防风以利咽，痰多加海浮石。

3 体会

3.1 辨病与辨证结合

现代医学认为，咳嗽的形成和反复发病，常是许多复杂因素综合作用的结果:(1)吸入物;(2)感染在咳嗽患者中可存在有细菌、病毒、支原体等抗原。感染后可直接损害呼吸道上皮，增高了呼吸道反应性;(3)食物;(4)气候改变;(5)精神因素;(6)运动。大部分咳嗽患者在剧烈运动后引发咳嗽，称为运动诱发性咳嗽，运动前后的肺功能测定能发现有支气管痉挛。临床中在辨证论治的基础上，针对现代医学的发病机制始终加用理气止咳散结的药物以改善症状，提高疗效。现代药理研究证实，桔梗皂苷对口腔、咽喉部位、胃黏膜的直接刺激，反射性地增加支气管黏膜分泌亢进，从而使痰液稀释且易于排出。桔梗有镇咳、增强抗炎和免疫作用，其抗炎强度与阿斯匹林相似，水提物能增强巨噬细胞的吞噬功能，增强中性白细胞的杀菌力，提高溶菌酶活性;浙贝母含有浙贝母碱等多种生物碱，浙贝母碱能缓解支气管平滑肌痉挛，减少支气管黏膜分泌等多种药理作用。浙贝母碱及去氢浙贝母碱有明显镇咳作用，还有中枢抑制作用，能镇静、镇痛;半夏、苦杏仁等镇咳作用部位可能在中枢神经系统，口服苦杏仁苷在下消化道分解后产生少量氢氰酸，能抑制咳嗽中枢而起镇咳平喘作用;栝楼所含皂苷及皮中总氨基酸有祛痰作用。由此可知，本方诸药从现代药理研究的角度讲亦有止咳化痰的作用。

3.2 重在调理气机使升降相因

《医学三字经》所说:“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣;亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”咳嗽乃肺之宣降功能共同失去协调平衡，肺气升降失常所然。方中桔梗、柴胡宣发肺气，枳壳、牛膝引气下行，两升两降共同恢复肺的功能。杏仁味苦能降能下，尚能宣肺开闭，集降肺宣肺于一体;全栝楼宽胸理气打开气机通道，协调肺气的升降运动。通过宣发肃降并调，使失调的肺气重新达到升降平衡状态。

3.3 重视祛除病因

现代医学认为，咳嗽的形成和反复发病，常是许多复杂因素综合作用的结果。治疗咳嗽我们要遵循以下原则:一是以病因治疗为主，对证治疗为辅;二是无痰可以镇咳，有痰需祛痰治疗;三是禁忌吸烟喝酒，日常饮食宜清淡。针对上述原则，我们在方中佐以浙贝母、杏仁、栝楼、紫菀等药以化痰止咳，使即成之痰速去，有助于恢复肺的功能。

总之，治疗咳嗽不仅要祛除病因，更应重视协调肺气的运动。外感新咳，主要以邪实较盛，邪气闭肺为主，治疗时应以宣肺为主，肃降为辅，宣中有降。内伤久咳，则因肺脏多虚所致，治疗上应以肃降为主，宣发为辅，降中有宣。肺的宣发与肃降相反相成、相互依存、相互为用。宣发利于肃降，肃降促进宣发。临床治疗咳嗽久咳要抓住气机逆乱、宣降失常这一病机，使宣降得宜，气机调畅，方获奇效。临证用药要注意:一是药对的使用宜权衡宣降，重宣则呼，重降则吸;二是辨证要准确，宜分外感内伤，辨正虚邪实，虚则补纳，实则宣散，若虚实夹杂宜补虚祛邪并举，而宣降并调法的目的是使失去正常宣降平衡的肺气重新恢复到宣降平衡的状态。

[1]邓华亮，王玉娟.试论气机升降[J].辽宁中医药大学学报，2008，10(7):36.

[2]周德仁.升降法临证运用探要[J].实用中医内科杂志，2007，21(4):90.