柴胡桂枝汤在骨伤科中的应用举隅*

李 林 詹红生 陈 博 高宁阳张明才 石印玉

上海中医药大学附属曙光医院（上海200021）

柴胡桂枝汤出自《伤寒论》第146条：“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”。该方适用于太阳表证未解，邪犯少阳的太阳少阳合病。方取小柴胡汤、桂枝汤各半量：以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，治太阳之表；以小柴胡汤和解少阳，调达枢机，治半表半里。笔者本着“异病同治”的原则，不拘于一病一方，合理辨证用药，把握病机，运用柴胡桂枝汤治疗骨伤科疾病，每获良效。现介绍验案3则，请同道给予指正。

1 神经根型颈椎病

李某，男性，35岁，干部，2010年2月12日就诊。主诉：颈肩部疼痛伴右上肢麻木3个月。患者于3个月前受凉之后出现颈肩部疼痛，转侧不利，伴右上肢麻木，无名指和小指尤甚。常与头部活动、姿势有关。在某医院诊断为神经根型颈椎病。给予针灸、推拿、静滴红花注射液及外敷膏药等治疗，疗效不甚满意。查体：C6、C7棘突右侧 1cm处压痛，右侧臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+），霍夫曼征（-）。 颈椎 MRI显示颈 4～5，颈 5～6 椎间盘突出；颈椎生理曲度变直。症见颈肩部疼痛，转侧不利，伴右上肢麻木，无名指和小指尤甚，头部转动时上述症状加重；并见纳差，舌苔薄白，脉弦细。西医诊断：神经根型颈椎病；中医辨证属太少合病。拟以和解少阳、调和营卫。方予柴胡桂枝汤加味：柴胡 10g，黄芩 10g，半夏 15g，党参 15g，桂枝 15g，白芍 30g，全蝎6g，葛根 10g，生姜 10g，大枣 10g，甘草 10g。 每日 1剂，水煎早晚分服。6剂后症状减轻，效不更方，继续服上方30剂，诸症消失，治疗期间配合颈椎保健操行功能锻炼。

按：本案患者颈项部为足太阳膀胱经所过之处，颈肩部疼痛及小指麻木与手太阳小肠经循行路线基本吻合，而无名指属于手少阳三焦经所过之处，故辨证为太少合病，运用柴胡桂枝汤和解少阳，调合营卫；加全蝎搜风通络、止痛，葛根升津液，舒经脉，为颈项部疼痛的专药，切中病机，病自可愈。

2 肩关节周围炎

朱某，男性，50岁，司机，2009年5月25日就诊。主诉：左肩疼痛2个月。曾予针灸、火罐、内服中药（以补肾壮骨药为主）等治疗，疗效欠佳。近日病情加重，夜间尤甚，不能入眠，肩部活动受限，伴口苦、纳差。查体：左肩关节无红肿，肩关节后半部压痛明显；前屈50°，外展70°。肩关节MRI示肩关节未见异常。症见：左肩关节疼痛，以肩的后半部为主，活动受限，伴口苦、纳差、眠差，舌质紫暗，苔薄白，脉弦细。西医诊断：肩关节周围炎。中医辨证属太少合病。拟以和解少阳、调和营卫。方用柴胡桂枝汤加味：柴胡 10g，黄芩 10g，半夏 15g，党参 15g，桂枝 15g，白芍 30g，全蝎 6g，蜈蚣 1条，姜黄10g，夜交藤 15g，连翘 10g，生姜 10g，大枣10g，甘草10g。5剂，每日1剂，水煎分服。肩痛见缓，继服上方，并配合功能锻炼，40d病愈。

按：本案患者肩关节疼痛，以肩的后半部为主，此患者的发病部位恰好是手太阳小肠经和手少阳三焦经所过之处，口苦、纳差、苔薄白、脉弦细为少阳病之症，故辨证为太少合病。运用柴胡桂枝汤和解少阳，调合营卫；加全蝎、蜈蚣息风止痛、通经活络，姜黄活血化瘀，连翘清热消食。诸药合用，共奏和解少阳、调和营卫、活血化瘀、通经止痛之功。

3 腰椎间盘突出症

邓某，女性，38岁，司机，2008年12月18日就诊。主诉：反复腰腿痛5年，加重3周。3周前因弯腰拾物用力时，突感腰部剧烈酸痛，难以忍受，伴左下肢麻木放电感，活动行走困难。CT显示L4～L5椎间盘突出；L5～S1椎间盘膨出。在外院予以甘露醇脱水、红花注射液活血化瘀、内服身痛逐瘀汤等治疗，症状缓解出院。为求进一步诊治，遂来我院。症见左大腿后侧、小腿后侧及前外侧疼痛，咳嗽时加重，伴口苦、咽干，纳差，大小便未见异常。舌淡苔薄白，脉弦细。查体：L4～L5棘突旁2cm处有压痛，左侧直腿抬高试验60°（+）及加强实验（+）。西医诊断：腰椎间盘突出症。中医辨证为太少合病。拟以和解少阳、解肌祛风之柴胡桂枝汤加减：柴胡 10g，黄芩 15g，半夏 15g，党参 30g，桂枝 10g，白芍 30g，全蝎6g，蜈蚣2条，甘草 6g，大枣 10g，生姜 10g。5剂。每日 1剂，水煎分服。二诊：服上方5剂后下肢疼痛有所缓解。自感腰酸，乏力，上方加川续断15g，桑寄生15g，黄芪30g。6剂。上述症状基本消失。二诊处方继服6剂，巩固疗效。来电诉腰酸及下肢疼痛症状全部消失。3个月、6个月后随访无复发。

按：本案患者左下肢后侧疼痛，与足太阳膀胱经的循行路线基本一致；小腿外侧疼痛，与足少阳胆经的循行路线基本一致，口苦、咽干，纳差为少阳病之象，故中医辨证为太少合病，拟柴胡桂枝汤加减。方中柴胡、黄芩、半夏、党参、甘草、生姜、大枣为小柴胡汤组方，功能和解少阳；桂枝、白芍、甘草、生姜、大枣为桂枝汤组方，功能祛风解肌，调和营卫；全蝎与蜈蚣同用通经活络，止痛。诸药合用，共奏和解少阳，解肌祛风、通经止痛之功。

4 体 会

颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症为骨伤科的常见病、多发病。《灵枢·经脉》曰“小肠手太阳之脉，起于小指之端，循手外侧上腕……上循臑外后廉，出肩解，绕肩胛，交肩上……；膀胱足太阳之脉……其直者：从巅入络脑，还出别下项，循肩髆内，挟脊抵腰中……其支者：从腰中，下夹脊，贯臀，入腘中……从膊内左右别下贯胛，夹脊内，过髀枢，循髀外后廉下合腘中——以下贯踹内，出外踝之后，循京骨至小指外侧；三焦手少阳之脉，起于小指次指之端，上出两指之间，循手表腕，出臂外两骨之间，上贯肘，循臑外上肩，而交出足少阳之后……；胆足少阳之脉，……其直者……下合髀厌中，以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间……”。由此可见，颈椎病与太阳经脉、手少阳三焦经密切相关；肩周炎与手太阳小肠经及手少阳三焦经密切相关；腰椎间盘突出症主要与足太阳膀胱经及足少阳胆经有关。上述疾病虽各异，但都符合太少合病的病机，故都予柴胡桂枝汤加味和解少阳、调和营卫、通络止痛，切中病机，效如桴鼓。充分体现了中医灵活的辨证思想及异病同治的治疗法则。

临证须谨守病机，遵循中医辨证论治的原则，熟悉疾病的演变过程，掌握经方的配伍规律，做到效不更方，不被现代医学病名诊断所束缚，更不要被现代中药药理研究所禁锢，始终坚持张仲景所倡导的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的观点，为经方的进一步推广应用作出贡献。