复合式小梁切除术治疗45例闭角型青光眼的临床观察

张志文

黑龙江省二九〇农场职工医院，黑龙江 绥滨 156202

闭角型青光眼是眼科常见病，小梁切除术是治疗该病的方法之一。传统小梁切除术后近期并发症有浅前房、前房积血、高眼压和低眼压、晶状体浑浊和黄斑水肿，其中最常见的发生率最高的近期并发症是浅/无前房［1］。为了克服传统小梁切除术的不足，笔者采用复合式小梁切除术对45例 (51眼)闭角型青光眼患者进行了手术观察，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组45例 (51眼)，男23例、女22例，年龄39～71岁;其中急性闭角型青光眼29例，慢性闭角型青光眼l6例，术前经过药物降眼压后的眼压12～32(平均22)mmHg。

1.2 方法 常规作球后及球结膜下局部麻醉，开睑器开睑，作鼻上方以穹隆为基底结膜瓣，缝线牵引上直肌，利用上直肌缝线将鼻上方巩膜面向正上方牵引。烧灼浅层巩膜出血，于角膜缘上方作一4mm×5mm的1/2巩膜厚度的板层瓣，分离达角膜缘巩膜侧。用0.3g/L丝裂霉素棉片置于巩膜床3min，用生理盐水250mL充分冲洗丝裂霉素残液。进一步将巩膜瓣向角膜侧分离lmm，用15?穿刺刀于颞上方角膜缘内lmm处，平虹膜方向刺入前房，根据患者眼压情况，轻压穿刺口后缘，放出适量房水，降低眼压。再切除1mm×(2～2.5)mm小梁组织及周边虹膜组织，恢复虹膜见瞳孔圆，巩膜瓣游离角及其中间各缝合1针，共5针。经前房穿刺口向前房注入平衡盐溶液，观察液体从巩膜瓣下渗漏情况，如无液体从瓣下漏出，说明巩膜瓣缝合过紧或小梁切除不充分，需加以修整，如液体渗漏过畅，说明巩膜瓣缝合过松，则需扎紧巩膜瓣。然后缝合球结膜。再次经前房穿刺口注入平衡盐溶液，调节前房深度及人工形成滤过泡，并观察结膜缝合及有无渗漏情况。下方球旁注射庆大霉素2万u，地塞米松2.5mg。绷带包扎单眼。

2 结果

术后视力提高者10眼，保持不变者36眼，视力下降者5眼。出院时，51眼眼压均控制在正常范围;术后随访1个月，均仍在正常范围。术后第1天前房全部形成，术后5眼发生浅前房，发生率为9.8%;按Spaeth分型法:I度4眼，Ⅱ度1眼。术眼经加压包扎，散瞳处理后前房恢复正常。术后1d，51眼形成大而扁平的滤枕，呈半透明状;有2眼滤区不明显，经按摩眼球后滤区明显。有2例术后半年滤过泡壁薄、大，其中1例滤过泡破裂，后经修补恢复，另1例滤过泡不明显。

3 讨论

本文采用的复合式小梁切除术在传统小梁切除术的基础上，做了如下改进:①对小梁切除口进行了缩小。②术中应用了丝裂霉素。③术中采取了前房穿刺，注射平衡液，促使前房及滤过泡的形成。丝裂霉素是从丛生的链球菌属分离出来的一种抗癌药，并具有很强的抗增殖能力。其抑制细胞增殖的主要机制是通过与DNA双链发生交联而抑制DNA的合成［2］。术中个体化应用丝裂霉素可延缓滤过通道瘢痕化程度，减少瘢痕形成。因而能有效阻止滤泡的纤维化，使房水引流变得通畅，极大地提高小梁切除术的成功率。但应注意过量的使用可引起滤过过强，造成浅前房发生，导致结膜筋膜伤口愈合不良、角膜上皮损伤、薄壁滤过泡的形成、低眼压及低眼压性黄斑水肿、眼内炎等发生。小梁切除术后滤过泡是否形成，滤过泡的形态及结膜有无破损，是关系到滤过手术成败的关键。一般滤过性手术，小梁切除术后房水流出，前房随之消失，眼压下降，滤过泡在手术当时无法形成。滤过泡形态及结膜创口有无漏液须待术后1d才能知道。通过前房穿刺口，注入平衡盐溶液重建前房，在手术当时人工形成滤过泡，还能及时发现球结膜缝合的不严密处或破损处并作必要修补。青光眼小梁切除术后，房水流失，随之进入低眼压期。低眼压可使眼内血管反射性扩张，血房水屏障破坏，眼内反应加剧，甚至出现前房出血、脉络膜上腔出血、脉络膜脱离、并发性白内障等严重并发症，通过前房穿刺口注入平衡盐溶液来调节眼压，避免术后低眼压期，减轻眼内反应，减轻滤过性手术后的并发症。本文51眼在采用复合式小梁切除术治疗后，出院时眼压均控制在正常范围，术后随访1个月，仍在正常范围。术后视力提高者10眼，术后第1天前房全部形成，术后浅前房的发生率仅为9.8%;术眼经加压包扎，散瞳处理后前房恢复正常。术后1d，51眼形成大而扁平的滤枕，呈半透明状。因此，复合式小梁切除术除了能充分控制青光眼的眼压外，还能明显改善视功能。

综上所述，复合式小梁切除术能提高手术的成功率，有效防止术后近远期并发症的发生，改善患者的视功能，近期及远期效果均较好。

［1］沙英，阿西亚，赵秀蓉，等.传统小梁切除术后近期并发症的临床分析［J］.眼外伤职业眼病杂志，2003，25(3):186－187.

［2］谢立信.眼科手术学—理论与实践［M］.北京:人民卫生出版社，2004:261.