可塑形跟骨钢板内固定治疗14例跟骨关节内骨折疗效观察

陈奇峰 陈荣林

1.江西省瑞昌市桂林社区卫生服务中心，江西 瑞昌 332200;2.江西省瑞昌市中医医院，江西 瑞昌 332200

跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，对于伤及距下关节面之骨折，如复位及固定不良，易发生距下关节痛、扁平足等后遗症，将会严重影响患者的生活和工作。笔者采用切开复位、可塑形跟骨钢板内固定治疗跟骨关节内骨折14例，取得了满意疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组14例中，男11例，女3例;年龄22～61岁，平均39.5岁;本组均为闭合性骨折。术前常规摄跟骨侧位、轴位X线片及CT扫描，按Sanders分型［1］:Ⅱ型3例，Ⅲ型9例，Ⅳ型2例。手术时间均在伤后10～14天进行。

1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，麻醉生效后，患者取仰卧位，常规上止血带，取跟骨前外L弧形切口［1］，从外踝跟腱间开始，向下弧形沿跟骨至第五跖骨基底部连线，切开皮肤、皮下组织直至骨膜，不用电刀，用手术刀锐性剥离，连同腓骨肌、腱鞘及其皮瓣一起向上向前掀开，显露跟骨外侧壁及距下关节面至跟骰关节，检查跟骨关节面骨折塌陷错位等情况，先用1枚克氏钢针，从跟骨后上方轴向钻入约5cm，向下牵引恢复跟距角，同时进行撬拨整复，恢复塌陷及错位跟骨关节面，纠正跟骨的短缩、压缩和增宽，恢复跟骨内侧壁。用2枚克氏钢针作跟骨轴向临时固定，在塌陷骨质缺损较多处给予人工骨植骨，用C型臂电视X线机透视跟骨复位良好，做跟骨钢板螺钉内固定，取出克氏钢针临时固定。检查活动患足，跟骨内固定可靠后，再用C型臂电视X线机透视及摄跟骨侧轴位X线片，了解骨折复位情况，若关节面平整，钢板安放位置、跟距角及Gissane角度等正常，则关闭切口。皮片引流24h后拔除，不用外固定，术后2～3天逐步进行患足踝关节功能活动，2～3周可扶拐下地不负重行走，2～3个月骨折愈合后可逐步去拐负重行走。

2 结果

本组14例均获随访，时间8～30个月，平均18个月。术后无切口和深部感染，无皮肤坏死;无骨不愈合或植骨不愈合、无内固定松动或再骨折发生。根据张铁良等［2］百分评分法评定:优7例，良5例，可2例，总优良率为86%。术前Bohler角平均为12.5°，术后平均为33.6°;术前Gissane角平均为110.7°，术后平均为135.2°。

3 讨论

跟骨是足内、外侧纵弓的共同后壁和足外侧的重要后部，跟骨的正常形态既是保证中后足关节正常对位、维持足弓形态及稳定的重要条件，又是保证跨踝关节的小腿肌肉正常发挥作用的基础。对于累及关节面的跟骨骨折，尤其是SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折，临床研究证明，切开复位内固定可获得比保守治疗更为优良的结果［3］。因此对于上述跟骨骨折类型，只要局部软组织条件和全身情况允许，应积极切开复位内固定治疗，以提高临床疗效，降低并发症。由于跟骨骨折患者往往局部肿胀明显，出现张力性水泡，须在足跟肿胀消退后手术。本组14例均选择在伤后1～14天进行手术，均未出现创口缝合困难、裂开、感染和局部软组织坏死。

跟骨骨折临床多见，大多累及关节面，形成跟骨关节面压缩、错位、塌陷，治疗比较困难，以往多采用非手术治疗，临床常遗留患足增宽、足弓低平畸形、疼痛等并发症。近年来，很多学者主张跟骨关节内移位骨折行手术复位内固定，缺损处加植骨术，取得了较好疗效［4］。本组14例，均采用外侧切口，直接显露跟骨关节面，先利用钢针牵引、撬拨，手法整复，纠正跟距角及Gissane角后，用克氏钢针作临时固定，关节面错位、压缩、塌陷骨折块直接复位，骨质缺损处用人工骨充填，恢复关节面的平整。术中常规透视，骨折复位满意后，用钢板固定。跟骨外侧无重要血管和神经组织，紧贴跟骨外侧锐性剥离，直视下复位，术中易于操作，钢板固定可靠，术后不用外固定，可早期进行功能活动，大大减少了后遗症的发生，功能恢复疗效满意。

［1］荣国威，翟桂华，刘沂，等.骨科内固定［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，1995:426－427.

［2］唐昊，杨超，潭瑞星.跟骨骨折［J］.中华创伤骨折杂志，2004，6(2):222.

［3］张铁良，于建华.跟骨关节内骨折［J］.中华骨科杂志，2000，20(2):117－120.

［4］Richard Buckley，Suzanne Tough，Robert McCormack，et al.Operative compared with nonoperative treatment of displaced intra－articular calcaneal fractures:a prospective，randomized，controlled multicenter trial［J］.The Journal of Bone and Joint Surgery(American)，2002，84:1733－1744.