急性下壁合并右室心肌梗死早期病情观察要点

赵新娜

山西省汾阳医院，山西 汾阳 032200

急性心肌梗死主要是指冠状动脉完全性闭塞而发生的一种急性缺血性心脏病，其主要累及左心室，左心室心肌梗死主要表现为前壁心肌梗死及下壁心肌梗死。在急性心肌梗死中，右室心肌梗死 (右室梗死)常与下壁心肌梗死同时出现，很少单独发生［1］。急性下壁心肌梗死合并右室梗死易导致右心衰竭和血流动力学异常，临床表现复杂，预后差，病死率高。临床上对下壁心肌梗死合并右室梗死的治疗与单纯下壁心肌梗死的治疗不同，护士及早发现右室梗死先兆，掌握病情观察要点，可为病人的抢救赢得时机，挽救病人生命。2009年6月至2011年6月我科共收治31例急性下壁心肌梗死合并右室梗死的病人，经积极的抢救和精心的护理，病情好转出院者23例，死亡8例。总结如下。

1 临床资料

2009年6月至2011年6月我科共收治31例急性下壁心肌梗死合并右室梗死的病人，均符合WHO急性心肌梗死诊断标准，男25例，女6例，年龄54～72岁。其中合并心力衰竭7例，室颤7例，Ⅲ度房室传导阻滞10例，低血压及休克19例，死亡9例。

2 护理观察要点

2.1 心前区不适是心肌梗死病人最常见的主诉 对于急性下壁心肌梗死经再灌注、扩冠等治疗后心前区不适症状仍不缓解者，应警惕梗死面积扩大或发生右室梗死的可能。病人常常按摩或抓紧胸部，主诉呼吸之间有胸部不适或窒息感。护士应对病人细小的举动给予最高的关注，密切观察及时报告医生，采取有效的止痛措施，同时在重症记录单准确记录病人心前区不适持续间断时间、发作次数、是否缓解等。

2.2 心肌酶和心电图的变化对观察病情的提示 心肌酶的活性增高和心电图ST段等改变，是急性心肌梗死病人的重要诊断依据。心肌酶的增高与梗死面积呈正比关系。对于急性下壁心肌梗死病人，当心电图出现ST段抬高Ⅲ＞Ⅱ，或ST段V2压低与aVF抬的比值≤0.5时，加做V3R～V6R，出现Q波及ST段抬高对诊断右室梗死有较高的敏感性和特异性，其中V4R的ST段抬高的敏感性和特异性最高。因此，护士应了解心电图变化，以便早期诊断、治疗和护理。

2.3 低血压与心源性休克的观察 急性右室梗死后收缩功能减弱，顺应性下降，所致右心室排血量减少，经肺循环到达左心室的血量下降，左心室充盈量下降，左心排血量减少，所以出现体循环血压下降，低血压或休克。因此护士应严密监测血压变化，注意机测血压低时排除可干扰因素如体位、袖带松紧度等，与手测血压比较，勿过度依赖机器测量。观察患者有无面色苍白、紫绀、恶心呕吐、出冷汗、肢体湿冷，烦燥不安、表情淡漠、反应迟钝、心跳加快、脉搏细弱、收缩压降到80mmHg以下、脉压小于20mmHg、尿量减少、口渴等休克症状。右室梗死引起的休克与左心室梗死引起的休克不同，右室梗死时，肺小动脉嵌压不仅不高，反而降低，所以没有肺淤血，无左心衰时出现的呼吸困难，听诊肺底湿啰音少。

2.4 严密心电监测 急性下壁心肌梗死并右室梗死的病人往往是右冠状动脉近段病变，常累及右室、左室下壁、室间隔，并累及窦房结、房室结、房室束，导致窦房结与房室结缺血，影响窦房结功能及房室传导;或梗死区周围非特异性炎症水肿累及房室结及其传导系统，而导致窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏和房室传导阻滞等缓慢型心律失常。房室传导阻滞在右室梗死中广泛存在，且威胁生命的室性心律失常在此类病人也明显增加，高危险的室性心律失常多为右室心肌本身受累所致，其机制可能为右室流出道、间隔部等在右室梗死部位周围存在的心肌细胞去神经化有关。作为专科护理人员，护士必须掌握心电波形的快速识别，随时检查导联线的连接是否牢固，及时发现异常心电波形，协助医生采取有效措施。

2.5 颈静脉怒张及清晰肺的观察 右室梗死时由于右心室收缩功能不全及顺应性下降，右心室、右心房压力升高，体循环淤血，临床上可见颈静脉充盈，肝脏淤血肿大，肝颈静脉反流征阳性等表现。Colul［2］及其同事首先描述了下壁心肌梗死合并右室梗死时体格检查的三联征:低血压、颈静脉压升高和清晰肺。张洪君等［3］调查发现:76.67%的护士在对急性下壁心肌梗死合并右室梗死病人病情观察时，能认识到应监测血压，但认为要观察颈静脉怒张情况的人数并不多，仅占26.67%，没有护士提及清晰肺的观察。对下壁心肌梗死后反复发作心前区不适，可疑右室梗死病人，护士应常规观察颈静脉怒张及清晰肺的情况，早期发现病情变化并报告医生，给予及时治疗护理。

2.6 氧饱和度的观察 血氧饱和度 (SpO2)是指血红蛋白实际结合氧量与血红蛋白结合氧的最大量相比的百分数，它是组织氧消耗量及心排血量的重要指标。急性心肌梗死病人在排除血红蛋白异常时，SpO2减低意味着心排血量低下或循环状态恶化，应连续监测SpO2。病人有不能解释的低氧血症、氧饱和度下降，应考虑有右室梗死的可能。

2.7 用药观察 快速扩容补液是治疗和抢救下壁心肌梗死合并右室梗死病人的重要措施。需在严密监测病人心率、血压及肺内啰音情况前提下使用，如病人肺内出现大量湿啰音及心率超过100次/min，为左心室负荷过重，则应停止快速扩容，并视情况使用血管活性药物如多巴胺、硝普钠等。

总之，急性下壁心肌梗死合并右室梗死时，护士掌握观察的内容并做好记录，使病情观察及记录体现动态变化和完整性，有利于对病情的综合分析，以便及早治疗，采取措施，挽救病人生命。

［1］Braunwald主编，陈灏珠，主译.心脏病学［M］.北京:人民卫生出版社，1999，1121－1122.

［2］许家俐，赵志.右心室心肌梗死的诊断和治疗原则［J］.临床内科，2001，18(1):15－17.

［3］张洪君，林可可，肖顺贞.急性下壁合并右室梗死的早期判断及观察要点［J］.护士进修杂志，2002，17(9):649－651.