试议中药之毒

沈锦华

江苏省如皋市人民医院药剂科，江苏 如皋 226500

俗话说“是药三分毒”，即便是纯天然，中草药也并非就全无毒性。中药是人们在长期的实践中不断积累经验而总结出来的，大部分中药的安全性已是毋庸置疑，但不少的中药确实具有一定毒性，故需要对中药的毒性进行全面的认识和评价，并合理应用。

1 中药毒性的认识

1.1 中药毒性

随着时代的变迁，人们对中药毒性的概念，经历了一个由浅入深逐步发展的认识过程。早在周朝，《周礼·天官·冢宰》就有记载:“掌医之政令，聚毒药以供医事”，此时的毒性是药物用以指治疗疾病的性质;秦汉期间，医药实践经验逐渐积累，先秦诸子百家，尤其阴阳五行家的思想也渗透到医药学领域中，产生了以“四气五味”为主的药性理论，认识到毒性就是药物的气味偏胜之性，即使在没有病邪存在或本来阴阳平衡的状态下，中药的偏性作用于人体则可能表现为毒性，［1］魏晋之后，毒的含义逐渐演变成专指那些药性强烈、服后容易产生毒副作用甚至可致死的药物;唐代《新修本草》对部分药物进行了“有毒”或“无毒”的标记;明代《本草纲目》中，专列毒草一类，记载有毒中药57种;近代中药毒性多指药物的有毒成分，如马钱子有大毒，其毒性成分为番木鳖碱;细辛中含有毒的挥发油，其中黄樟醚的毒性较大，为致癌物质。

1.2 中药毒性的分级

《神农本草》记载药物350多种，分为上中下三品，上品主养命而无毒;中品主养性，无毒或有毒;下品主治病而多毒，不可久服。《素问·五常政大论》篇载:“大毒治病，十去其六。常毒治病，十去其七。小毒治病，十去其八。无毒治病，十去其九”，其中大毒是药物毒性剧烈的，常毒药的毒性次于大毒，小毒药的毒性小，无毒药即平性药。现代医学多沿用传统的经验进行分级，将有毒中药分为剧毒、大毒、中毒和小毒四级，也有学者［2］按照用药后不良反应的情况将毒性分为急性毒理、慢性毒理、遗传毒性、皮肤毒性、心脏毒性等多个方面。

1.3 中药毒性与药性

水能载舟，也能覆舟，药性与毒性是对立统一的，中药毒性既有对人体不利的一面，也有治疗疾病的一面，运用得当便可治病，达到起死回生之功效，但若是用之不当，不仅不能治病，有可能伤害身体，甚至造成死亡。

因此，对中药的客观认识，分析毒性产生的原因，制定相应的控制毒性的措施是保证用药安全的关键。

2 中药毒性产生的原因

不少中药具有毒性，使用不当，危害巨大，但是药物的毒性是可以克服，甚至能够变毒为宝，起到更好的治疗作用。探究中药毒性产生的根源是做好预防中药毒性工作的前提，一般而言，中药毒性产生与以下因素有关。

2.1 品质混乱

尽管我国药用资源丰富，但长期以来，药物同名异物、异名同物的现象导致中药的品种十分混乱，如品种混淆致使误将商陆当人参、关木通当木通致中毒;南五加皮属五加科植物细柱五加的根皮，无毒;而北五加皮属萝藦科植物杠柳的根皮，有毒，一旦混用后果不堪设想。另外，现代科技的发展，环保意识的落后，使得我们生存的环境发生了质的变化，尤其是农业操作残留的农药已使中药含有毒元素、重金属元素严重超标，造成中药质量下降，毒性增加。

2.2 辩证不准

病有寒热虚实之分，药有寒凉温热之性，治病投药需遵循辨证施治的原则，按理、法、方、药的程序选用药物。但临床上因辨证不准、寒热错投、攻补倒置导致的案例时有发生［3］。如明为脾虚泄泻，反用大剂黄连导致溏泄加重;虽为血虚，但兼便溏;仍用大剂当归，致使溏泄不已。

2.3 配伍不适

中药的配伍应用是中医遣方用药的主要形式，按照君臣佐使的原则进行组方，意在减毒治病［4］。为保证配伍合理，古人总结出了“相使相须相畏相反”、“十八反”、“十九畏”和“七情合”等对中药毒性趋利避害的应用要诀。《神农本草经》中有云: “有毒宜制，可用相畏相杀者。”临床实践证明有些药物配伍不当会产生毒性或增强毒性，如山豆根与大黄配伍可出现中毒症状;附子与麻黄配伍则产生毒性。

2.4 炮制不当

炮制可以消除中药毒性，传统使用的方法主要有加热法、水源法、制霜法及加辅料法等，而炮制失当就会产生剧毒［5］。如乌头有祛风除湿、温经止痛的功效，药典规定其炮制方法为用水浸泡至无干心，再蒸或加水煮沸，但临床上因服用乌头生品或炮制失度的乌头类中药而导致中毒者比比皆是;朱砂本身有毒，但有清心镇惊，安神解毒的作用，一般水沸入药，火煅则析出剧毒的水银。

2.5 用法有误

2.5.1 用量过度 古人有言:方药不传之秘在其剂量也，用药量之多寡，当随证而定。各种药物治疗疾病都有一定的剂量范围［6］。中药的毒性通常与剂量成正比，过量是引起毒性反应和死亡的主要原因。如肉苁蓉补肾助阳药力和缓，用量宜大，少则药力不济，难以取效;药典中记载木通无毒性，但使用过量亦可导致肾中毒、肾功能衰竭。

2.5.2 用药时间过长 冠心苏合丸［7］是治疗冠心病、心绞痛的常用中成药，具有宽胸理气止痛的功效，2004年以前生产的冠心苏合丸含有青木香，是马兜铃科马兜铃的根茎，其主要化学成分为马兜铃酸及其衍生物，长期服用导致慢性中毒。

2.5.3 煎煮不当 煎煮时间的长短对中药的有毒无毒也有影响。如临床用乌头、附子等强调先下久煎，目的在于使药中所含的剧毒的双酯型生物碱，生成毒性较弱的单酯型乌头碱，以减小或消除毒性，若煎煮时间不够，所含乌头碱未被分解为毒性较小或接近无毒的乌头次碱或乌头原碱，即可毒害人体，甚至毙命。

2.6 剂型不明

《神农本草经》有言:“药性有宜丸者、宜散者、宜水煎煮者、宜酒渍者、宜膏煎者、亦有一物兼宜者，亦有不可入汤酒者。并随药性，不得违越。”因丸剂在体内吸收较慢，故无毒之品多用丸散剂，可缓解其毒性。草乌、雪上一枝蒿，若以酒为溶剂，服后也极易引起中毒。

2.7 中西混用

现在很多医者用药强调中西医结合，但殊不知有些中西药混用会适得其反。如五味子、乌梅等酸性药物中含有枸橼酸、苹果酸等成分，若与磺胺类药物同服则使其溶解度减小，易在肾小管中产生沉淀，引起结晶尿、血尿等症;而碱性中药如泽泻、威灵仙等，与阿司匹林，胃蛋白酶等酸性药物同用后发生酸碱中和，以致药性减弱。

2.8 个体差异

个体因体质强弱程度不同，对药物毒副作用的耐受力也有差异。一般素体强健的人可选用作用峻烈或有毒之品，药量可稍加;而体弱、年老、婴幼患者，则应尽量选用药性平和之品;妇女应根据生理变化而选药，妊娠期的用药者，应慎用辛热滑利、破气攻下、破血逐瘀药，禁用毒烈药，以免损伤胎儿乃至堕胎;若处在哺乳期，对有毒之品亦当慎用，以免有毒成分从乳汁排泄，伤及婴儿。

2.9 其他 除中药品质混乱、辩证、配伍、用法、剂型、中西药物混用、个体差异等因素易产生中药毒性外，贮藏不当、给药途径变换、以次充好、乱用药材等其他因素，也是产生中药毒性不可忽略的原因［8］。

3 中药毒性合理运用的措施

张隐庵在《本草崇原》中曰:“甚至终身行医，而终身视附子为蛇蝎，每告人曰，附子不可服，服之必发狂而七窍流血，服之必发火而痈毒顿生;服之彼内烂五脏，今年服之，明年毒发。”附子作为为回阳救逆第一品药，但若因炮制、用法用量不当则易引发中毒，重者甚至死亡［9］;斑蝥属剧毒药，中毒剂量为0.6g，致死剂量为1.5g，当运用合理时则可以治疗肝癌。对中药的毒性进行合理评价，正确辨证论治，合理炮制配伍，准确用药方可发挥中药毒性独特的治疗作用。

3.1 科学评价，监督管理

3.1.1 科学评价 中药是一个以偏纠偏的过程，在此过程中中药毒性的科学评价尤为重要，只有正视药物药性，合理应用，方能达到治病的目的。以附子为例，古今医家并不因附子有大毒而回避不用，反而通过探讨其适应证、炮制、配伍、剂量、患者体质等内容科学的评价其毒性，为其现代应用提供了科学依据。

3.1.2 监督管理 除了对中药的评价外，还应以《中华人民共和国药典》为权威、为法律依据进行中药的使用，开具中药处方的人应是具有国家卫生部颁发的具有中医行医资格的执业医师。在当下的经济社会中，有医生为迎合病人要求而滥用补药，某些药厂或媒体更是为利润所驱使，通过电视报章宣传中药无毒副作用的错误观念，误导病人过量、重复或错误用药，造成药物中毒。这些现象都需要相关部门加强监督管理和制止，避免中毒事件的发生。

3.2 确保来源，对症下药

3.2.1 来源可靠 中药同名异物者较多，因此从中草药的源头抓起，实施GAP，大力发展道地药材，药材产地应经常进行地质、水质、温度、气候的观测，药材的采收应合适宜，贮藏和加工应妥善，以确保药材质量。

3.2.2 对症下药 《内经》提出:“寒者热之，热者寒之，虚则补之，实则泻之”的治疗原则。即提倡准确辩证，对症下药，如违反这些治则，均可导致各种不良反应［10］。《本草纲目》有言:“药物，用之得宜，皆有功力，用之失宜，参术亦能为害”。如百合，为甘寒滑利之品，风寒痰咳，中寒便滑者忌服。痰湿内蕴，中满痞胀，肠滑泄泻者忌服蜂蜜。

3.3 配伍合理，炮制得法

3.3.1 配伍合理 所谓“药有个性之特长，方有合群之妙用”，即说明了药与药之相互关系，因配伍不同而作用有异。“七情”有言， “当用相须相使者良，勿用相恶相反者”，“若有毒宜制，可用相畏相杀者，不尔，勿合用也”。如附子有毒，配伍甘草使用，可以减轻其毒性;麻黄汤中选用加入甘草以减缓麻黄、桂枝的发汗峻烈之性。通过方剂的组方原则进行指导，合理配伍，使各种药物间互相影响，可以降低或消除毒性，减少中药的毒副作用，提高疗效。

3.3.2 依法炮制 依法炮制是降低或消除中药毒性的必要措施，某些中药的毒性成分也是有效成分，既要降低毒性又要保持疗效，因此掌握好中药的炮制方法对其药效的发挥十分重要。如生半夏有毒，但用生姜、明矾制后，其毒性减低，止呕效果更好;甘遂、大戟、芫花用醋制后，毒性减低;朱砂水飞后减少毒性成分游离汞的含量，常山经酒或醋制后减轻对胃肠道的刺激作用;黄连苦寒，用苦寒之性强，用酒、姜或吴茱萸则可缓和其苦寒之偏性，使之寒而不滞。

3.4 剂量适宜，因人而异

3.4.1 剂量适宜 应用中药时，一般应从小量开始，逐渐加大用量，有不少中药有蓄积毒性作用，如朱砂、苦杏仁、桃仁、郁李仁等，使用这一类药物时应适可而止，中病即止。大黄、麻黄等，虽然不是毒性中药，但在不合理应用的情况下，亦会不同程度的损伤人体，而另一部分药物，如山药、薏苡仁等临床使用时虽可大剂量应用，但也不能盲目地无限制投药，这同一个健康人长期暴饮暴食也会损伤脾胃的道理是相同的。

3.4.2 用药因人而异 古语有言“承则为治，亢则为害”，因此可推测，在符合辨证论治的状态下，中药的中毒剂量、半数致死量以及最大耐受剂量等均应为变量，即中药的毒性是随机体状态或疾病状态的变化而变化的［11］。因此，在用药前应明确中药的具体成分，哪些成分为毒性成分;其次，在患者用药前，应详细询问，掌握患者对所开药物是否有过敏史;再者，医生应根据患者的病情和患者性别、年龄、体重，正确施治，安全、合理的使用中药，为患者更好地服务。

4 小结

中药的毒性确实存在，应用中药时发生中毒的原因是多方面的，但并没有可怕到因噎废食的地步。中药的药效物质与毒效物质的是有机的组合体，药、毒效物质可能既存在性质上的简单对立，又存在着复杂的辨证统一，应对中药毒性和药性辩证看待，其关键是对其毒性的认识、掌握用药原则，将毒性转化为有利于治疗的积极因素。同时利用现代科学技术建立质量控制标准，做好药物不良反应监测，继续探索中药增效减毒新方法，以保证中药应用的客观性、合理性和科学性。

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