剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠160例分娩方式临床分析

任玉玲

（辽宁省建平县医院妇产科，辽宁 建平 122400）

剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠160例分娩方式临床分析

任玉玲

（辽宁省建平县医院妇产科，辽宁 建平 122400）

目的探讨剖宫产瘢痕子宫再次妊娠合理的分娩方式。方法回顾性分析160例瘢痕子宫再次妊娠孕妇分娩方式的临床资料。结果试产114例，阴道分娩88例，成功率77.1%，未发生子宫破裂，出血量平均170mL，新生儿Apgar 1min评分（9.0±0.30）分。再次剖宫产46例，其中32例存在绝对剖宫产指征，14例拒绝试产，出血量（400±50）mL，新生儿Apgar 1min评分（8.8±0.2）分。结论对于剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠的孕妇，在排除阴道分娩的禁忌证后可以给予试产机会，以提高阴道分娩的成功率，降低剖宫产率。

瘢痕子宫；妊娠；分娩

近年来，由于剖宫产技术的改进和医疗观念的改变，我国剖宫产率明显增加，导致瘢痕子宫再次妊娠的发生率也明显增加，因此瘢痕子宫再次妊娠如何分娩，使每位产科医师所面临新的挑战，它直接关系到母婴的生命安全和家庭幸福。本文对辽宁省建平县医院妇产科160例瘢痕子宫再次妊娠的临床资料进行回顾性分析，以探讨剖宫产后再次妊娠的最佳分娩方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

160例为辽宁省建平县医院妇产科自2004年1月至2008年12月入住的孕妇，均有过剖宫产史，年龄24～42岁，平均33岁，孕35～42周，平均38.5周。本次妊娠距前次剖宫产时间为1～10年，其中≥2年134例，＜2年26例，最短18个月，前次剖宫产术式均为腹膜内子宫下段剖宫产术，剖宫产指证分别为臀位34例，头盆不称26例，妊娠高血压疾病25例，胎儿宫内窘迫19例，巨大儿12例，前置胎盘5例，胎盘早剥2例，社会及其他因素37例。

1.2 方法

160例为高危妊娠孕妇，所选病例均为头位。孕14周起按产前检查时间要求定期产检。自孕36周后入院待产，入院后常规检查孕妇的宫高、腹围、胎心、胎位、肛诊或内诊检查软产道、宫颈的成熟度、胎先露的高低。B超检查胎儿及附属物，同时测量子宫下段瘢痕的厚度，以判断阴道试产或剖宫产，并与孕妇及家属充分沟通，详细说明病情，得到孕妇及家属的理解和支持。

子宫下段瘢痕愈合情况：根据文献Chaomcin等报道，子宫瘢痕愈合良好的子宫下段厚度标准为≥3mm，如子宫下段瘢痕厚度＜3mm，阴道分娩发生子宫破裂的可能性大。在160例孕妇中，排除其他高危因素。114例经阴道试产，成功88例，未发生子宫破裂，产后出血平均170mL，新生儿 Apgar 1min评分（9.0±0.3）分，26例阴道试产失败改二次剖宫产。

2 结 果

2.1 阴道试产

阴道试产114例均为头位，无其他高危因素。88例阴道试产成功，成功率77.1%。在88例阴道分娩成功的产妇中，自然分娩68例，胎头吸引加侧切12例，低位产钳8例。分娩后观察子宫收缩情况，宫底高低。严格消毒后探查宫腔，特别是子宫下段厚度及下段是完整。结果88例阴道分娩产妇均未发生子宫破裂。产后2h出血在80～260mL，平均170mL，新生儿1min Apgar评分（9.0±0.3）分，26例试产失败改剖宫产。失败原因其中继发性宫缩乏力11例，胎儿宫内窘破6例，活跃期停滞9例。

2.2 再次剖宫产

择期剖宫产46例，在46例剖宫产中，臀位11例，头盆不称8例，妊娠高血压疾病5例，双胎1例，21例患者及家属拒绝试产。出血量170～750mL，平均（400±50）mL，新生儿Apgar 1min评分（8.8±0.2）分。

3 讨 论

剖宫产瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择是关系到母婴生命安全的重要保障，每位产科医师深感责任重大[1]。多年来产科对瘢痕子宫再次妊娠被认为是阴道分娩的禁忌证，主要原因是最初产科医师常用子宫体部直切口术式，使得二次剖宫产增多。近年来，随着医疗技术的改进，医疗观念的改变，子宫下段横切口被广泛推荐使用，子宫切口愈合情况明显改善，而且医院医疗条件的改善，各项抢救措施齐全，从而使瘢痕子宫妊娠的孕妇阴道试产机会增加，阴道分娩的可行性成为现实，改写了一次剖宫产后次次剖宫产的陈旧学说。建平县医院对114例剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠的孕妇，在排除其他高危因素的同时进行阴道试产，成功88例，成功率77.1%，同时出血量少，新生儿Apgar评分高，产妇身体恢复快，避免了因剖宫产造成的并发症。瘢痕子宫再次妊娠的孕妇阴道分娩是否成功，选择好适应证是非常重要的。

通过临床实践我们总结了以下适应证；①产前检查正常，胎儿体质量≤4000g。②前次剖宫产为子宫下段剖宫产，切口无感染，且子宫下段瘢痕厚度≥3mm。③骨产道及软产道无异常。④宫颈成熟度评分7分以上。⑤此次分娩距上次剖宫产两年以上。⑥无妊娠并发症和内外科合并症。⑦无新旧剖宫产适应证。在掌握好适应证的同时，医院必须具备随时手术和抢救的条件，同时必须征得患者及家属同意，在母婴安全的前提下，提高阴道分娩的成功率。

但下列情况为禁忌证：①前次剖宫产为子宫体部直切口，“T”型子宫切口或切口不详者。②有新旧剖宫产指征。③存在产科并发征和内外科合并证。④子宫下段瘢痕厚度＜3mm或有胎盘敷着。⑤患者或家属拒绝试产。⑥已有二次剖宫产史。⑦不具备急诊抢救的条件。⑧多胎妊娠尽可能做出妊娠期子宫瘢痕愈合情况评价。对瘢痕子宫妊娠分娩方式的选择，只有掌握好适应证，排除阴道分娩的禁忌证，才能使阴道分娩获得成功。试产开始时，由有经验的医师密切观察，警惕宫缩过强，及时发现先兆子宫破裂；到达第二产程时，在胎先露达到坐骨棘以下时适时给予阴道助产，以防第二产程延长。第三产程协助胎盘娩出，检查胎盘，胎膜是否完整，软产道是否有裂伤，常规消毒后探查宫腔，发现问题，及时处理。

综上所述，剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩以成为可行性，要求产科医师在掌握好适应证的同时，牢记禁忌证，在各项措施完善的条件下，给予试产机会，严密观察产程，避免并发症发生，提高阴道分娩质量。

[1]余昕烊,漆洪波..剖宫产术后再次妊娠阴道分娩相关问题[J].中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):569-573.

R714.4

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1671-8194（2011）03-0091-02