开展社区慢性病健康教育的体会

刘丽荣

（北京丰台区朱家坟社区卫生服务中心，北京 100072）

开展社区慢性病健康教育的体会

刘丽荣

（北京丰台区朱家坟社区卫生服务中心，北京 100072）

慢性病；社区；健康教育

1 资料与目的

丰台区朱家坟社区卫生服务中心于2008年至2010年对所辖小区高血压、糖尿病、高血脂及冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）慢性病患者或具有慢性病危险因素居民实施健康教育管理，年龄38～85岁，病程0.5～40年。

丰台区朱家坟社区位于北京丰台朱家坟，服务中心服务管辖面积约9平方公里，服务对象约3万余人，高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病及高脂血症等慢性病在我社区有较高的患病率。丰台区朱家坟社区卫生服务中心为职工医院，辖区又地处城乡接合部，管辖主要人群为厂老职工或外来务工人员，这类人群存在文化水平低，对疾病的认识和防治意识普遍较差等实际情况，正与我国慢性病三高三低现象 高发病率，高致残率，高病死率，低知晓率，低治疗率，低控制率情况相符合。很多居民由于对慢性病缺乏了解，而延误了最佳救治时间，出现了严重的合并症和并发症，降低了自身的生活质量，同时也给家庭和社会带来沉重的经济和精神负担。针对我辖区居民的现实情况，丰台区朱家坟社区卫生服务中心开展了因地制宜、因人制宜的慢病健康教育，其目的在于改变辖区患者的三低现状，提高居民的就医意识，做到无病防病，有病及时救治，有效控制慢性病合并症和并发症的发生，提高居民的生活质量。

2 方 法

改革开放在物质生活方面给我们生活带来了巨大的变化，但随着生活水平的提高，也使我们面临越来越多的高血压、糖尿病、高血脂等与生活方式密切相关的慢性疾病，最新资料已表明：心血管病已成为我国城市和乡村人群的第一位死亡原因[1-5]，以动脉粥样硬化为基础的缺血性心血管病（包括冠心病和缺血性脑卒中）发病率正在逐年升高。血脂异常和糖尿病、高血压均是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一[6,7]。为此，对慢性病的的防治必须及早给予重视。科学合理的药物和非药物治疗可有效控制疾病的发展或延缓疾病的进展速度，最大限度的减少并发症和合并症的发生。而对疾病的忽视和错误认识造成了慢性病队伍越来越庞大，慢性病的并发症和合并症越来越多，越来越重，极大影响了居民的生活质量。为此丰台区朱家坟服务中心针对社区慢病发病特点，和人群特点制定了相应的慢病健康教育形式。目的在于尽可能扩大健康教育的范围和提高健康教育的效果。

2.1 组建慢性病健康小组，开展健康课堂

根据患者所患疾病将患者规划入不同小组，如糖尿病小组、冠心病小组、高血压小组及高血脂小组，对其进行针对性的健康教育，定期召集小组成员进行专题讲座，针对共性问题，年初制定慢病健康教育计划，安排课程表。向大家讲解相关慢性病的基础知识，饮食、运动、慢性病的危害和慢性病的药物治疗注意事项等。使患者对所患的慢性疾病有一个正确科学的认识。同时准备精美小礼物，鼓励居民坚持学习慢性疾病。

2.2 个体教育

每位患者在门诊就诊时发现问题时针对所患慢性疾病进行针对性的个别教育，让患者简单了解自己的病情，认识到自己的问题所在，预约下次门诊时间。在多次门诊以后发现患者重点不足地方，给予针对的指导，病情控制平稳的，预约定期门诊，指导他们定期做相关检查，对病情控制不理想的除定期门诊、电话追踪。同时对于表现好的给予适当鼓励，嘱咐患者坚持规律服药，不随意减量和停药，经常监测，按病情的需要及时调整药物。同时将其划入相关慢性病小组，定期做集体教育。

2.3 全家总动员

针对活动不便或交流有难度的患者，我们培养家庭保健员，定期对家庭保健员进行慢性病防治宣传教育及慢病用药知识，使其在家庭实际生活中发挥监督指导的作用。使慢病工作做的更深入，更贴近患者生活。家庭保健员在对家人进行慢病宣教的同时也对自己进行了重要的慢病防治。避免了不健康的生活方式影响自己。

2.4 随机性教育

根据患者不同阶段、不同的健康问题及时指导，针对患者情况讲解疾病知识，对患者进行心理疏导，使其以积极的态度应对疾病。2.5 社区义诊、宣传活动

利用节假日及各种宣传日，到居民小区宣传慢性疾病相关知识，组织义诊，免费为患者测量血压、血糖，发现新发糖尿病、高血压患者或及时发现血压及血糖控制不好的患者。督促其及时就医。划入相关小组，作为短期内重点监督患者。发放慢病防治知识宣传单，制作宣传栏、黑板报，现场接受有关健康问题的咨询，提高公众对慢性疾病的的认识程度。

在管理过程中注意跟患者之间的沟通，缩减医患之间的距离，朋友式、亲人式的管理方式，获得患者的充分信任，增加患者主动就医的意识，减少了慢性病管理中出现的阻碍。减少不必要的医患矛盾。为成功做好慢病防治工作打好坚实的基础。健康教育要有地方特色，不能千篇一律，要量体裁衣，根据患者的接受能力，制定不同的教育方案，尽可能做到患者真正理解。

3 效 果

通过健康教育后，居民对高血压、糖尿病、高血脂、 冠心病等慢性疾病的认识均有了不同程度的提高，基本能掌握慢性病的基础知识，学会了自我监测血压、血糖，知道要了定期监测血脂，知道了积极控制血脂、血糖、血压等慢性病的必要性，主动就医性提高了，自我管理能力提高了，部分患者能根据自己的身体情况自定合理的饮食，适宜的运动，坚持科学的服药，对控制疾病的发展起到了一定的作用。使管辖区内的慢病患者发病率由所下降，同时使已患慢性病的并发症和合并症有不同程度的减低。进而提高了居民和患者的生活质量，减少了家庭和社会的经济和精神负担。

4 讨 论

社区健康教育适应慢性病患者的需求：由于疾病的隐匿性及慢性病程的特点，开展多种形式的社区健康教育成为解决慢性病患者病程中众多问题最实际的办法，使个人和群体自愿采纳有利于健康的生活方式，早发现、早预防、早控制，减少慢性病并发症的发生。为患者提供经常、适时的健康指导，对于慢性病患者的病情控制起着至关重要的作用。

有利于提高慢性病患者的生活质量：通过慢性防治教育，患者的自我保护意识和自我保健意识增强，对各类慢性病有了正确认识，懂得了所患慢性病的治疗的基本常识和需要注意的事项。利用所学知识进行自我监控、自我保健。

多种形式的社区健康教育能够很好的帮助患者走出各种慢性病的诊治误区，改变常见的错误观念：忽略非药物治疗的重要性；夸大西药药物的不良反应，过渡信任保健品和中药的作用。通过健康教育使居民和患者对慢性病有了科学正确的认识，提高了主动就医能力，学会了自我监控能力，从而提高了慢病的知晓率、治疗率和控制率；增强患者的自我保护和自我保健意识，使各类慢性病的并发症减少到最小。

但实际工作中有诸多的因素，影响着社区健康教育的进行，使慢病健康教育的难以达到预期成效：①患者文化层次水平低，年龄大接受新知识能力差；没有患病的居民主动接受健康教育的意识仍很差，所以真正做到无病防病有一定的难度，年轻患者因没有症状很少主动就医，故仍有部分患者不能发现，既使就医依从性也很差；②医师工作量大，面对现在复杂的医患关系，医师要谨慎应对日常医疗工作外，没有更多的时间放在健康教育上；③政府和单位领导实实在在地支持在具体实际操作者上体现不到，不能很好调动大家的积极性；④过多的健康教育包括政府计划等多停留在书面、文件，在具体操作上有很多为了迎合，敷衍，做做笔头工作就可完成任务；⑤缺少真正的监督部门；⑥没有一个很好的量效考核指标及机制，使这项工作的持久性及有效性难以得到保证。

[1]中华人民共和国卫生部.2006中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2006.

[2]陶寿淇,武阳丰.医疗卫生人员心血管病防治知识[M].北京:中国友谊出版公司,2000.

[3]Zhou B,Zhang H,Wu Y,et al.Ecological analysis of the association between incidence and risk factors of coronary heart disease and stroke in Chinese populations[J].CVD Prevetion,1998,1(3):207-216.

[4]Wu Z,Yao C,Zhao D,et al.A collaborative study on trend and determinants in cardiovascular diseases in China,Part I;mobidity and mortality monitoring[J].Circulation,2001,103(3):462-468.

[5]He J,Gu DF,Wu XG,et al.Major Causes of Death among Men and Women in China[J].N Engl J Med,2005,353(11):1124-1134.

[6]刘静,赵冬,吴兆苏等.低密度脂蛋白胆固醇与心血管病发病关系的前瞻性研究[J].中华流行病学杂志,2001,29(9):561-565.

[7]李莹,陈志红,周北凡等.血脂和脂蛋白水平对我国中年人群缺血性心血管事件的预测作用[J].中华心血管病杂志,2004,32(7):643-647.

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1671-8194（2011）03-0174-03