腰丛和坐骨神经联合阻滞用于髌骨骨折手术的麻醉

王 磊

（北京市丰台医院麻醉科，北京 100071）

神经刺激器辅助定位行腰丛+坐骨神经联合阻滞麻醉在临床上的应用在近年来越来越为广泛，髋部远端整个小腿的复杂手术均可采用此麻醉方法。北京市丰台医院自2010年开始应用腰丛+坐骨神经联合阻滞麻醉行髌骨骨折手术，现总结报道如下。

1 资料与方法

本组68例髌骨骨折手术，男性39例，女性29例，年龄17～72岁，体质量45～97kg，ASAⅠ～Ⅱ级，所有患者均采用腰丛+坐骨神经联合阻滞麻醉。患者入手术室后常规监测BP、ECG、SpO2，取患侧肢体在上侧卧位，健侧肢体髋部屈曲45°，膝部屈曲70°，患侧肢体伸直，分别标定腰丛与坐骨神经阻滞穿刺点：①腰丛：第4腰椎棘突向患侧旁开4～5cm处作为腰丛阻滞穿刺点。②坐骨神经：标记髂后上嵴与股骨大转子，将这两点做连线，在连线中点向尾侧作垂直线，垂直线上4～5cm处即为坐骨神经阻滞穿刺点，要想校正穿刺点，做股骨大转子与骶裂孔的连线，穿刺点应在该线上或附近。确定穿刺点后，采用德国贝朗公司Stimuplex HNS 12型神经刺激器和100mm Stimuplex A型刺激针行腰丛和坐骨神经阻滞：将神经刺激器正极与患者相连，负极连接于刺激针上，神经刺激器初始电流设为1mA，2Hz，电刺激引发股四头肌颤搐确认腰丛、引发腓肠肌收缩伴有足跖屈或背屈确认坐骨神经，将刺激器电流减小至0.3～0.4mA时仍可引出上述体征，回抽无血缓慢注入局麻药。局麻药为0.75%盐酸罗哌卡因30mL加0.9%生理盐水20mL配制成0.45%罗哌卡因50mL，腰丛注药量为20～30mL，坐骨神经注药量为15～25mL。

2 结 果

本组患者手术时间35～110min，平均手术时间55min，阻滞前、阻滞期间及术毕BP、HR、SpO2均无明显波动。66例（97.06%）患者对麻醉效果满意，2例（2.94%）患者因止血带反应在术中合并应用丙泊酚静脉麻醉。本组患者感觉阻滞起效时间3～6min，完善时间8～15min，维持时间390～600min；运动阻滞起效时间7～13min，完善时间15～24min，维持时间150～330min。本组患者镇痛时间为10～16h，动足时间为2.5～5h，抬腿时间为3.5～6.5h。68例患者均未出现硬膜外阻滞症状、全脊髓麻醉、刺破血管、损伤神经等并发症。

3 讨 论

髌骨骨折手术传统的麻醉选择多为椎管内麻醉（腰硬联合麻醉、硬膜外麻醉或腰麻），虽然镇痛完善，但由于阻滞范围广，对全身多个系统的生理功能影响较大：①循环系统：阻滞范围内的阻力血管和容量血管扩张、迷走神经兴奋性相对增强使得外周血管张力、心率、心排出量及血压均有一定程度的下降。②呼吸系统：椎管内麻醉阻滞平面过高时可使呼吸受到不同程度的抑制。③消化系统：迷走神经兴奋性相对增强可导致容易产生恶心呕吐。④泌尿系统：椎管内麻醉使膀胱内括约肌收缩及膀胱逼尿肌松弛，使膀胱排尿功能受抑制导致尿潴留[1]。同时还有可能出现术后腰痛、头痛，全脊髓麻醉，硬膜外血肿等并发症。而腰丛+坐骨神经联合阻滞的感觉和运动阻滞范围较局限，对全身多个系统的生理功能影响较小，术后并发症少[2]。本组68例患者阻滞前、阻滞期间及术毕BP、HR、SpO2均无明显波动，无1例患者出现呼吸困难、恶心呕吐、尿潴留等症状。

传统的外周神经阻滞有赖于患者的配合，需要找到针刺异感的出现，可引起患者的不适，并易发生术后神经损伤。而神经刺激器辅助定位行外周神经阻滞其定位是以阻滞区域肌纤维收缩为客观指标，无需患者诉说异感，对于表达不清或欠合作的患者以及解剖标志不清楚而定位困难者，大大提高了神经阻滞的成功率[3]。同时由于神经刺激器辅助下刺激针接触神经的概率降低，因此神经损伤的概率也随之降低[4]。本组所有患者术中均获得满意的麻醉效果，无1例患者有术后神经损伤的症状。

总之，神经刺激器辅助定位行腰丛+坐骨神经联合阻滞麻醉可以满足髌骨骨折手术的需要，同时对全身多个系统的生理功能影响较小，麻醉起效较快，术后镇痛时间长，有利于患者术后早期恢复。

[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:1081-1082.

[2]徐仲煌,黄宇光,潘华,等.罗比卡因用于腰丛-坐骨神经联合阻滞的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2002,18(5):235-238.

[3]刘艳秋,王林,陆巍,等.神经刺激器用于上肢手术神经阻滞的观察[J].贵州医药,2004,28(11):998-999.

[4]黄宇光,徐仲煌,罗爱伦.外周区域阻滞与术后镇痛的新观点和新方法[J].临床麻醉学杂志,2001,17(5):275-277.