误诊为精神障碍的病毒性脑炎1例分析

吕晓萍,吕 洋,吕晓民,刘丽新,叶国东

(1.吉林大学中日联谊医院检验科,吉林长春130033;2.吉林大学第一医院放射线影像科,吉林长春130021;3.长春市心理医院电诊科,吉林长春130000)

病例女,32岁,4天前感冒、咽痛、流涕、发热,体温39℃,伴有轻度头胀不适,无咳嗽、胸闷、胸痛、腹泻和大小便异常,给予抗感染“病毒唑和青霉素”治疗后体温降至正常,2天前现精神异常,欣快、烦躁、言语没有逻辑、整夜不眠。晨起后症状加重,间断喊叫、胡言乱语、不进食、不认人、烦躁和畏光。入我院求治。既往:无精神因素,家庭和睦。无高血压、糖尿病和结核病史。无不良嗜好,无吸毒史,否认药物及食物过敏史,否认疫区接触史及异地久居史,无家族性遗传性疾病。入院查体:体温:37.5℃,血压128/67 mmHg,精神萎靡,时间、地点、人物定向力障碍,双侧瞳孔等大同圆,直径约2.5 mm,对光反射灵敏,双眼球活动自如,四肢肌力5级,肌张力正常,四肢腱反射对称引出,无病理征,项强阴性,Kernig征阴性,心肺听诊未见异常。腹软,肝脾未扪及,无压痛。白细胞及计数分类正常。头颅CT、头MRI未见明显异常。脑脊液无色透明,压力200 mmH20,红细胞55×106/L,余项正常,相关病毒抗体阴性。脑电图(EEG)基本活动背景为8-13 Hz,20-30 uVα波和α活动,整体为调节、调幅现象不良,弥漫性出现高波幅4-7 Hz θ波和局限性高波幅2-4 Hz δ活动 ,前头部明显 ,额、中央、顶 、颞区为著 ,尤以右侧占优势。精神卫生心理科会诊,诊断为器质性精神障碍。奥氮平治疗3天,病情不见好转,复查脑电图结果和上次结果基本相同,头MRI未见异常,结合病史脑电图结果更正诊断为病毒性脑炎,给予阿昔洛韦抗病毒及对症治疗。临床症状明显好转,体温降至正常,神智清楚,无意识障碍。再次行脑电图检查,结果与上次相比有明显改善,基本活动背景为8-13 Hz,20-30 uVα波和α活动,14-20 Hz低幅β波及β活动稍增多,部分极少量高波幅4-7 Hz θ波散在出现,半月后体温、症状、体征、脑电图均全部恢复正常出院。

讨论病毒性脑炎是由多种病毒引起的中枢神经系统感染性疾病,多为急性起病,临床表现复杂多样,可有精神行为异常癫痫发作,精神意识障碍等临床症状,易与器质性精神障碍相混淆。早期诊断主要依据临床症状,脑电图检查,脑脊液常规生化检查及头颅CT或头MRI检查,以上检查对病毒性脑炎的临床诊断具有重要意义。病毒侵犯脑组织部位不同,可以出现不同临床表现,如额叶损害可引起幻嗅,情感障碍,智能损害;额、颞叶损害可引起癫痫;枕叶损害可引起幻视;精神障碍是病毒性脑炎的常见症状,出现率可达81%[1],本例患者的精神障碍为首发症状,腰穿脑脊液常规生化检查结果无明显变化,脑电图基本活动背景为8-13 Hz,20-30 uVα活动,整体为调节、调幅现象不良,弥漫性出现高波幅4-7 Hzθ波和局限性高波幅2-34 Hzδ活动,前头部明显,额、中央、顶、颞区为著,尤以右侧占优势。脑电图异常改变程度与临床症状严重程度成正相关,早期即可出现异常,而随病情的进展和好转而呈现相应改变,病情好转,脑电图异常改变减轻。此例患者发病前虽然有病毒感染史、出现发热,但早期缺乏明显的神经系统症状和体征,只表现为精神障碍,精神卫生心理科医师先入为主,忽略了必要的神经电生理即脑电图重复检查而导致误诊。我们认为病毒性脑炎诊断除依据临床症状脑脊液常规生化检查及头颅CT或头MRI检查,脑电图检查对病毒性脑炎辅助诊断,疗效观察及合理治疗至关重要。脑电图具有经济安全无创可重复性检查等特点,虽不及CT或MRI的定位定性,但对病毒性脑炎极敏感,变化优先于形态学改变,因此以急性精神障碍为早期表现有上呼吸道感染、发病时伴有智能障碍、发热、精神行为异常癫痫发作,难与功能性精神障碍做鉴别,应及早行脑电图检查,通过这种无创重复性检查可帮助临床提供诊断和有助于及早治疗。

[1]沈渔■.精神医学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2003.282.