急诊科异位妊娠误诊分析

吕振琪,都基刚,刘 娟,任美英

(解放军208医院 急诊科,吉林 长春130062)

宫外孕是妇科严重的急腹症,起病急、病情重。如延误治疗,常威胁患者生命。其发病率约0.5%-1.0%[1]。基层医院因无专科急诊,妇产科急诊归普通急诊接诊,误诊率可达53%-70%[2]。现对2004年6月-2010年6月异位妊娠误诊为其他疾病18例患者的临床资料进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例:年龄17-46(平均35.6)岁,已婚13例,未婚5例。症状:有停经史者12例,晕厥9例,贫血外貌8例,恶心呕吐9例,下腹痛15例,阴道流血11例,肛门坠痛9例,休克4例。既往史:2例置有节肓器;8人有人工流产或药物流产史。体征:下腹部压痛9例,脐周压痛5例,剑脐之间压痛4例,下腹部腹膜刺激征6例,移动性浊音2例。辅助检查:血红蛋白下降7例,妊娠试验6例阳性,B超检查15例:发现盆腔积液5例,附件区混合性包块3例,7例盆腔积液、附件区混合性包块共存,腹腔穿剌抽出不凝血3例。

1.2 初始误诊为其他疾病种类

误诊为盆腔炎2例,胃肠炎10例,食物中毒2例,阑尾炎3例,尿路感染(急性出血性膀胱炎)1例。

2 讨论

急性胃肠炎和多种妇科疾病都有胃肠道症状,容易混淆[3]。本组初始误诊胃肠炎10例、食物中毒2例,可见误诊率不低。忽略了停经、阴道出血史。2例误诊为胃肠炎的患者因有”不洁进食史”而根本没有寻问停经、阴道出血史。可见急诊医生对育龄妇女要提高警惕,并且因内脏神经对疼痛反应的偏异性,可能出现”同病异症”、”同症异病”的现象,更加剧了诊断的复杂性。有的患者出于各种原因隐满性生活史,导致误诊。1例未婚、误诊为尿路感染的患者,甚至最后已确诊为宫外孕时仍否认性生活史。因此,医生对病史应加以分析、评价和整理,去伪存真,为正确诊断提供依据。停经、腹痛,阴道流血为异位妊娠三大症状,但20%左右患者无停经史,其实是部分病人将阴道流血误认为”月经来潮”。本组有6例无停经史,可见易使医务人员产生错觉。所以追问月经史要详细,甚至不但要追问最近一次,还要追问上一次月经史;也要注意其内容物。

警惕有人工流产、药物流产史的患者,因其可能继发输卵管炎症或子宫内膜异位症。前者使输卵管粘膜皱襞粘连,管腔狭窄,阻碍受精卵的通过;同时因输卵管粘膜纤毛缺损,管壁肌肉蠕动减弱,影响受精卵的正常输送。后者内膜可异位于输卵管间质部,使其增厚,管腔狭窄或阻塞,阻碍受精卵的通过,并可为在输卵管着床创造一定条件。故人流、药流史是异位妊娠发生机率增高的原因之一,医务人员应加以警惕。本组8例有人流或药流史。

未及时做鉴别诊断,本组误诊为盆腔炎2例,如能尽早请相关科室做后穹窿穿刺及血-HCG检查,可早期诊断;当然,卵巢囊肿或黄体破裂的症状与体征和异位妊娠相似、后穹窿穿刺均可抽出不凝血而使两病混淆,但无停经史和阴道流血史;黄体破裂一般在月经后半期,且妊娠试验和血-HCG均为阴性。

本组有2例置有节肓器,一旦妇女带节育器妊娠,则发生异位妊娠的机会为2.9%-8.9%[4],其原因可能是宫内节育器引起前列腺素物质的大量分泌,使输卯管蠕动紊乱,而增加异位妊娠的机会[5]。另外,带节育器异位妊娠之所以容易被误诊,主要是一部分患者误认为带节育器不能妊娠而推迟就诊时间,部分医生把腹痛、阴道流血归咎于手术和节育器所致月经不调而延误诊治。放置节育的年限与异位妊娠的发生有很大关系,1年以内,5年以上者发生率高。节育器引发盆腔炎症、子宫内膜异位也是异位妊娠的原因之一。

要详细辩证的体检:①本组初始误诊为阑尾炎3例。其实异位妊娠出血与阑尾炎的腹壁体征是不一样的,前者无明显的腹肌紧张,而有显著的腹肌压痛与反跳痛,而后者则腹肌紧张相对显著。②查体要仔细,如擦拭掉口红,以观察口唇是否苍白。③常规测血压、脉搏,本组有2例就诊当时未测血压、脉搏,于治疗当中发现病情加重时测血压、脉搏,患者已休克。

适时行辅助检查:本组10例误诊为胃肠炎、2例误诊为食物中毒的患者就诊当时不同意查B超,因治疗当中病情加重,才同意查B超,结果发现盆腔积液和混合性包块得以诊断。发现可疑患者应查血常规,观其是否贫血。必要时行腹腔穿剌检查,本组有3例患者腹穿抽出不凝血。

医生、护士及患者家属应三位一体,协调一致,密切观察病情变化,以便及时进行相关处置,更正错误诊断。

[1]周永昌,郭万学.超声医学[M].北京:人民卫生出版社,2002.1394.

[2]贾泽涛.临床超声鉴别学[M].江苏:科学技术出版社,1996.781.

[3]程白茹,王道之,王维莉.妇科急腹症的鉴别诊断[J].第四军医大学学报,2003,24(4):384.

[4]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2000.1316.

[5]宋菊先.53例异位妊娠临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(10):638.