以病例为基础的神经病学模拟教学平台的构建

钱风华,莽 靖,何金婷,吴 晶 ,徐忠信

(1.吉林大学中日联谊医院,吉林长春130033;2.国际老年医学杂志编辑部,吉林长春130021)

医学是一门实践性很强的科学,实践教学作为医学教育的重要组成部分,对于医学生的未来发展潜力具有至关重要的作用[1],只有不断发展和完善相应的教学手段和模式,才能适应时代发展的要求,实践教学不仅要培养学生具备扎实的理论基础和实践技能,而且要具有较强的人文社会科学知识和科学研究能力。

随着执业医师法和相应医疗法规的出台以及患者维权意识逐步增,学生像过去那样直接在病人身上进行查体及技能操作与训练的机会越来越少。我们以神经内科常见病、多发病的病例为基本素材,以模拟医学理论为基本训练手段,以学生与标准化病人的合作及使用临床实践模型为主体,搭建一个旨在提高学生临床实践能力的平台,使学生熟练掌握各项临床实践技能及完成OSCE考核[2]。

1 标准化病人的引入

标准化病人(Standardized Patients,简称 SP),又称为模拟病人(Simulate Patients),在教学中与传统教学手段相比,SP具有无法比拟的优势。在传统教学模式下,学生需等待病人的到来才能进行临床技能训练,病人及带教教师均承担一定的诊疗风险。经过系统培训的标准化病人可以提供最接近于真实情况的病史,教师可根据需要随时随地安排训练、学习及考核。在问诊教学中,由教师制定统一病例,并逼真模拟临床环境,学生分组对sp进行问诊练习,使学生克服首次面对病人的羞涩、紧张与不安,并树立信心。训练医学生的医患沟通和采集病史的技能,以弥补模拟教学的不足[3、4]。另外标准化病人可模拟典型的神经系统阳性体征,如颈项强直、偏瘫、偏身感觉障碍甚至病理反射等。学生可以在病人身上反复练习神经系统体格检查方法,直到熟练、规范为止,这在一定程度上缓解了临床技能教学中学生多、病例少的矛盾。

目前的临床sp在神经病学的实践教学应用中尚存在一定不足,神经系统疾病往往伴有一些基本生命体征的改变,如脑出血后血压、心率的改变;脑栓塞患者伴有的心房纤颤等,而这些重要的症状、体征是sp所不能模拟的,另外,腰椎穿刺术作为神经内科最重要的临床技能也不能在sp身上实施。为解决以上矛盾,引入了simMan综合模拟人以及脊柱注射模拟模型。

2 simMan综合模拟人的应用

作为神经病学临床模拟教学体系的第一部分,SP主要训练及考核医学生的医患沟通能力、病史采集能力及神经系统检查法,而simMan综合模拟人可模拟完成正常及病理性的心肺听诊、肠鸣音,从而模拟出人在多种疾病状态下或用药后的生命体征的变化,心电监护仪、血压计、除颤仪等医用设备可以直接连接在模拟人上并显示出测量数据,真实地模拟临床情景,使枯燥的教学生动起来;simMan允许学生作出错误的判断及不正确的技术操作。

利用simMan可进行某些专项技能的强化训练,重复操作,反复训练,提高熟练程度。如通过sp模拟的脑出血病人,病人的主诉以及“三偏”体征均可模拟,而进一步通过对simMan模型的设定,学生则能进一步体会到脑出血后颅内压升高所引起的反射性血压升高,并在simMan的计算机平台上做出简单的处置。逼真的临床模拟培训为学生提供了接触临床的机会和条件,可激发学生的学习热情和潜力,有利于学生临床动手能力和临床思维能力的提高,把完整的临床诊断、鉴别、治疗和操作融为一体,同时让学生认识到患者的救治过程,不是由一个医生完成的,而是由一个团队共同努力完成的,有助于培养学生的团队合作精神。

3 脊柱注射模拟模型的应用

腰椎穿刺术是神经病学临床实践中所必须掌握的一项基本操作,由于目前医学模式的转变,实习学生很难在病人身上进行该项操作。而sp及目前的simMan综合模拟人也不能完成模拟的腰椎穿刺术。为此,引进了脊柱注射模拟模型,通过系统专业训练,能够使学生熟练掌握这一专项操作技术。

脊柱注射模拟模型可模拟后下脊椎带脊柱和脊髓,以保证针刺时准确的抗力和对各定位点的触摸感受,可辅助练习脊、硬膜外、尾骨、骶骨和腰椎穿刺技术,脊柱可灌装液体,模拟脑脊液,模型可坐姿或侧位,功能性部分包括第3-5根椎骨,以及骶骨和尾骨。该模型可操作性强,不仅可模拟正常的腰椎穿刺术,由于其可调节脑脊液压力及更换脑脊液,更能模拟病理状态下的腰椎穿刺术,如高颅压、低颅压、血性脑脊液、感染性脑脊液等,同时在训练中,将不同疾病脑脊液特点予以鉴别和分析,以训练学生针对不同病例的临床思维能力。

4 展望

模拟医学作为传统医学实践教学的有力补充及替代手段,目前已得到了高度的重视和认可,因此,构建以计算机、模拟病人、模型人及声像教具等设备为基础的临床技能培训中心,构建以病例为基础的神经病学模拟教学平台应用于临床实践教学及考试,对于学生理解基本理论,训练、考核并最终掌握临床基本操作技能具有重要意义[5]。在神经病学实践教学方面,腰椎穿刺术作为神经内科的基本操作之一是一项有创操作,让学生通过病人掌握该技能势必将面临极大的困难。同时神经系统查体作为神经内科医师的基本技能,让学生在病人身上得到训练也变得日趋困难。上述情况造成临床教学中用于学生教学的病例明显减少,使实践资源明显不足,无法达到教学目的。基于上述情况,模拟医学教学理念的提出将使用模拟技术创设仿真病人和临床情景进行临床医学教学实践成为可能[6]。标准化病人、simMan综合模拟人以及脊柱注射模拟模型作为模拟医学的重要载体,其具有的可重复操作,可反复训练等优点已得到临床实践技能教学者的广泛认可,故将其应用于神经病学临床实践教学对培养一名合格的神经内科医生起到至关重要的作用[7]。由于模拟教学平台的建立,使学生理论与实践教学融为一体,真正达到了从临床思维到实践技能、操作技能的全面系统掌握的真正目的,近年来学院在不断完善临床技能教学中心方面,取得了一定的成果,在临床技能教学中心培训后,学生明显反映动手机会增多,对临床基本理论及基本技能认识及掌握更加深刻,为同学将来参加执业医师考试和毕业后走向临床工作岗位奠定了一定的基础。

[1]万学红,孙 静.现代医学模拟教学[M].北京大学医学出版社,2006,11.

[2]Lasya G,Susan S.Evaluating competence in medical students[J].AMA,2004,291(17):2143.

[3]方定志,万学红.医学教育方法[M].北京:人民卫生出版社,2003.34-45.

[4]王锦帆.“模拟诊疗”在实习教学和考核中的应用及意义[J].中国高等医学教育,2002,1:49.

[5]世界医学教育联合会.本科医学教育国际标准[J].医学教育,2001,(6):4.

[6]Siun O’F,George S.Simulation in undergraduate medical education[J].Euro J Anaesthesiology,2009,26(2):93.

[7]唐红梅,邹 杨,黄 钢.标准化病人在临床教学中的应用与启示[J].解放军医院管理杂志,2010,(8):610.