急性重症脑血管病并脑耗盐综合征40例

马春玲

低钠血症为临床常见的水电解质平衡紊乱，中枢性低钠血症包括脑耗盐综合征(CSWS)和抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)，两者临床表现很相似，通过传统诊断标准较难区分，临床上极易将二者相混淆，从而加重病情，甚至造成不良后果。现将本院2006年1月～2011年2月收治的急性重症脑血管病并发CSWS40例的救治报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 40例患者均符合第4届全国脑血管病学术会议修订的各类脑血管病诊断标准，排除肾功能不全和影响血钠水平的各类疾病，并经头部CT或MRI检查而确诊。40例患者中男26例，女14例，年龄42～85岁。其中:基底节区出血16例，蛛网膜下腔出血10例，脑叶出血4例，脑干出血2例，小脑出血2例，大面积脑梗死6例。行颅内血肿微创清除术5例，其余全部施行保守治疗。

1.2 诊断标准 根据Uygun等［1］提出的诊断标准:①有中枢神经系统疾病存在;②血清钠＜130mmol/L;③ 尿钠＞20mmol/L或＞80mmol/24h，尿渗透压＞血浆渗透压;④尿量＞1800ml/d;⑤低血容量;⑥全身脱水表现(皮肤干燥、眼眶下陷、血压下降等)。

1.3 临床表现 40例患者中昏迷20例(50%)，神志恍惚10例(25%)，发热 15例(37.5%)，GCS评分为:3～5分6例(15%)，6～8分10例(25%)，9～12分24例(60%)。患者发病后3～12d病情加重、精神异常、昏迷或昏迷程度加深，复查头部CT原病灶无明显扩大，多有脑水肿加重，化验检查均见明显的低钠血症，尿钠异常增高，尿钠值＞血钠值，并有明显脱水表现，患者心率多增快，血压下降尿量增多，35例尿量3000～5000m l/24h，5例尿量5000～6000m l/24h。血钠120～129mmol/L20例，血钠110～119mmol/L14例，血钠＜110mmol/L6例，血浆渗透压210～260mmol/L，尿钠70～80mmol/L，尿比重1.010 ～1.015。

1.4 治疗方法 诊断为CSWS后立即予以补钠、补液治疗，先根据公式计算出所需要补充的总钠量(mmol):［血钠正常值142(mmol/L)］-［血钠测得值(mmol/L)］×体重(kg)×0.6(女性为0.5)，第1天补约2/3钠缺失量和日需要量4.5g，其中缺失量以3%氯化钠(或1.5%氯化钠)补充，24h内分2～3次滴完，剩余部分用等渗液补充，第2天开始根据钠缺失量足量补钠。在补钠的同时还要根据尿量充分补充丢失的液体，如每小时尿量超过200ml时可加用垂体后叶素。治疗中每天监测血压、脉搏、24h出入量及血、尿电解质、肾功能等。

2 结果

40例患者，除2例因病情严重家属放弃治疗、2例死亡外，其余36例CSWS均治愈。

3 讨论

CSWS是指继发于中枢神经系统病变，肾脏保钠功能下降，血容量没有增加而引起的低钠血症［2］。CSWS的发生可能与利钠肽的作用有关［3］。临床上有时与SIADH易混淆。SIADH是中枢神经系统受损后，刺激下丘脑-神经垂体轴兴奋，引起抗利尿激素过度释放、水潴留，导致高血容量性低钠血症。SIADH也常见于中枢神经系统疾病中，与CSWS都表现为血清钠＜130mmol/L以及尿钠增加。两者的主要鉴别点为CSWS患者中心静脉压下降、有低血容量表现、脱水征明显及尿钠持续升高;SIADH患者中心静脉压升高、血容量增加、无脱水征及尿钠早期升高、晚期下降。二者鉴别诊断相当重要，因为在治疗上完全相反，SIADH患者采用限水治疗，而CSWS患者则需及时补充钠与水，纠正低血钠与低血容量，改善脑灌注压与脑供血供氧。如果二者诊断相互错误，会加重病情，甚至加重原发病，导致患者死亡。如将CSWS患者限水治疗，血容量将进一步减少，可导致继发性脑缺血或加重脑血管痉挛引起脑梗死，血钠浓度进一步下降可危及生命。如将SIADH患者充分补水、补盐治疗，可进一步加重水中毒，引起脑细胞水肿、颅内高压、脑疝、脑水肿，同样危及生命［2］。

CSWS大多是一过性的，多可在3～4w后逐渐恢复，其治疗的关键是适时的水钠补充。应根据患者低钠血症的严重程度予静脉和(或)口服补盐治疗。对于轻度低钠、低血容量可给予口服补钠补水治疗。对于急性重度CSWS引起的脑水肿，出现抽搐、昏迷及循环呼吸抑制者，则需积极抢救，静脉滴注等渗(0.9%NaCl)或高渗(3%NaCl或1.5%NaCl)含钠溶液。在应用3%NaCl时应进行中心静脉压的监测，部分患者即使给予液体疗法也很难纠正水盐失衡，氟氢可的松可通过增加钠从肾小管的重吸收，辅助纠正钠盐的负平衡，成人口服0.1～0.2mg/d，分2次服，这是有效而安全的治疗方法［4］。在纠正低钠血症的过程中要控制血钠的纠正速度，防止渗透性桥脑及桥脑外脱髓鞘病变。

［1］Uygun MAO，Ozkal E，Acar O，etal.Cerebral salt wasting syndrome［J］.Neurosurg Rev，1996，19(3):193-196.

［2］黄 波，高添喜，伍爱平，等.重型颅脑损伤后脑性盐耗综合征诊治的探讨［J］.中国医师杂志，2004，6(10):1341-1342.

［3］颜世清，张延庆，张 新，等.脑耗盐综合征的诊断和治疗［J］.山东医药，2002，42(1):30.

［4］于 兰，王世民.蛛网膜下腔出血并发低钠血症临床分析［J］.中国现代神经疾病杂志，2004，4(3):183-184.