老年人上矢状窦旁脑膜瘤术后脑水肿及脑血管痉挛原因分析及治疗体会

于洪泉， 张 宇， 许 冰， 赵 刚， 张显峰

脑膜瘤为颅内最常见的良性肿瘤，位于幕上上矢窦附近的脑膜瘤由于其与上矢状窦及大脑上静脉(包括中央沟静脉)关系密切，术后常引起局部脑水肿及脑血管痉挛，易引起相应部位的神经功能缺失［1～3］。而老年人受自身基础条件限制，脑血管痉挛及脑梗死发生几率明显增高［4］，故术后针对老年上矢状窦旁脑膜瘤患者的脑水肿及脑血管痉挛的治疗对预防脑梗死的发生至关重要。

1 材料与方法

1.1 一般资料 选择本院2003年1月～2006年9月间收治老年上矢状窦旁脑膜瘤患者48例，其中复发3例，男22例，女26例。年龄55～83岁，平均64.5 岁。

1.2 临床表现 头痛32例(67%)，癫痫9例(19%)，肢体轻偏瘫7例(14%)，精神记忆障碍5例(11%)，无症状7例(14%)。

1.3 影像学资料 肿瘤位于左侧27例，右侧21例。肿瘤最大直径12cm，最小直径2cm，平均6.4cm。其中侵及上矢状窦内肿瘤18例，大脑镰旁肿瘤20例，凸面脑膜瘤10例。中央沟前12例，跨中央沟22例，中央沟静脉后方14例，

1.4 手术肿瘤切除情况 Simpon分级1级32例，2级14例，3级2例。其中中央沟静脉均予以保留，肿瘤深部累及大脑前动脉及胼缘胼周动脉的12例，均给予保留。

1.5 术后治疗 术后当天均给予脱水药物及脑保护治疗，术后常规应用丙戊酸钠或苯妥英钠抗癫痫治疗，术后1d或当日给予马来酸桂哌齐特(腺苷类药物，作用抑制钙内流以防止血管痉挛并有扩张血管作用，可清除自由基)，术后根据患者是否出现新的神经功能缺失或原有神经功能缺失加重情况应用尼莫地平及银杏叶类制剂如金纳多、路路通等。术后2d腰穿查脑脊液压力情况。术后3d复查头部CT与术前CT比较脑水肿程度。

2 结果

术后腰穿显示颅内压高于正常范围40例(83.3%)，术后CT显示脑组织水肿较术前加重32例(66.7%)。术后3d内出现新神经功能障碍18例(37.5%)，其中不同程度肢体瘫痪 10例(20.8%)(包括术前已有肢体轻瘫术后加重3例)，癫痫8 例(16.7%)，尿便障碍2 例(4.2%)，感觉减退4 例(8.3%)，失语 2 例(4.2%)，精神性格异常改变3例(6.3%)。出现新神经功能障碍患者经应用抗血管痉挛药物及改善微循环药物的治疗观察1～2w 内完全恢复 12 例(66.7%)，4 例(22.2%)出院后复查时完全恢复，2例(11.1%)出现脑梗死。无死亡患者。

3 讨论

脑膜瘤为颅内最常见肿瘤之一，仅次于胶质瘤居第二位。其中，老年患者脑膜瘤的发生率是中青年患者的3.5倍［5］。脑膜瘤为良性肿瘤，位于幕上上矢窦附近的脑膜瘤由于其与上矢状窦及大脑上静脉(包括中央沟静脉)关系密切，术后常引起局部血脑屏障破坏及脑组织内血液回流不畅，肿瘤切除后局部血流动力学发生改变，局部脑组织充血水肿，渗出增加。同时脑组织缺血缺氧，可导致血管源性脑水肿及细胞毒性脑水肿，进一步引起脑神经细胞水肿坏变，同时手术机械性刺激及术后水肿及渗出易引发脑血管痉挛［6］。脑水肿加重及脑血管痉挛，易导致相应部位的神经功能缺失［6～9］。全美大宗病例统计研究表明［5］，老年是脑膜瘤术后并发症的独立高危因素，其中，年龄大于70的老年患者并发症发生率达到53.2%，而小于70岁的患者并发症发生率仅为16.6%。老年患者受自身基础条件限制增加了脑水肿及脑梗死等并发症的发生率，其原因包括以下几个方面:(1)老年患者因长期动脉硬化，术后血压波动过大，易出现脑梗死，并且术前患者体质功能状态较差，对术中出血耐受差，术后脑水肿常较术前加重，本组术后40例颅内压高于正常，32例脑水肿加重。(2)老年人因脑萎缩及肿瘤生长缓慢，高颅压症状出现缓慢，发现时，肿瘤体积常较大，故切除肿瘤时，血管受到刺激、牵拉、损伤的机会较多，易发生血管痉挛，加重脑水肿，并进一步引发颅内压增高［2］。(3)术后为防止脑水肿限制液体入量，并使用脱水剂，加之老年患者血中血红蛋白浓度和红细胞压积增加，血液浓缩粘度增加易发生脑梗死。(4)老年患者本身血小板黏附和凝聚功能亢进，进一步加重脑血管痉挛及脑梗死发生几率［4］。手术后脑梗死、脑水肿为老年上矢状窦旁脑膜瘤患者术后常见并发症，是患者死亡的主要原因之一。故术后针对老年上矢状窦旁脑膜瘤患者的脑水肿及脑血管痉挛的治疗对预防脑梗死的发生至关重要。

本文经过对48例老年上矢状窦附近脑膜瘤患者手术治疗，发现针对老年患者，需注意做好如下几方面工作:(1)老年患者多伴有脑血管性疾病、高血压及糖尿病等，术前要认真检查并作相应处理，要充分做好手术预案，预防术后并发症的发生。CTA术前能够充分了解肿瘤的血供及肿瘤与颅内大血管的走行关系，可为术中对肿瘤供血血管、肿瘤切除方式及上矢状窦的处理提供重要的信息。本组行CTA检查9例，明确肿瘤与上矢状窦及胼周胼缘动脉的关系。(2)老年脑膜瘤患者各器官经常伴有器质性变化，术中要维持足够的有效血容量，避免长时间控制性降压，及时补充术中的出血量。(3)手术操作要轻柔、迅速，防止对肿瘤及皮质的过度牵拉给患者造成副损伤及加重脑血管痉挛，缩短手术时间可明显减少并发症的发生。(4)注意对主要回流静脉及皮质动脉的保护及保留，术后慎用止血药物，早期应用抗血管痉挛，改善微循环药物，使用抗癫痫药物有效预防癫痫，可有效预防及治疗术后局部脑组织水肿加重及脑血管痉挛，同时针对老年患者自身特点，术后有效控制血压及血糖，可减少老年患者脑梗死的发生率，从而减少老年患者死亡率，本组无死亡病例。因此我们认为老年上矢状窦旁脑膜瘤患者，抑制血管痉挛药物的应用，可减少切除肿瘤术后的致死致残率。此外，对老年脑膜瘤患者的手术，肿瘤切除应适可而止，不必强求全切，以提高术后生存质量，如有残留肿瘤，可用双极电凝反复烧灼。

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