运动员踝关节外侧韧带重建术的手术配合

周小玲，赵丹丹，李方祥

（国家体育总局运动医学研究所 运动创伤外科，北京 100061）

外侧踝关节不稳，即胫距关节扭伤导致后足内翻，是目前踝关节不稳定最常见的形式[1]。大多数患者都能够通过非手术治疗获得很好的疗效，然而一部分患者应用正规的治疗和支具后症状仍存在，或患者即使应用支具后有部分缓解，仍感到日常生活中带支具不方便，这些人群具有手术治疗的指征[2]。我科于2008年5月～2009年6月共治疗踝关节外侧损伤的运动员患者3例，经韧带重建手术及康复治疗后均如期重返赛场。现将手术配合介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

3名运动员患者均为女性，平均年龄26岁，均为右踝关节韧带损伤。来院治疗前均有严重踝关节疼痛、肿胀病史，并在此后多于运动中出现踝内翻位扭伤、关节不稳、跛行等症状，且病史在9～12个月，平均17个月。

1.2 手术方法

采用腰硬联合麻醉方式，体位取仰卧位，膝关节屈曲，采用的术式为外踝弧形切口，弓背向前侧。C型臂透视定位距腓前韧带距骨端解剖位点，定位器引导下打骨隧道。建立距腓前韧带腓骨止点骨隧道。自距骨外侧骨隧道导入移植肌腱，使用Endobutton固定韧带于距骨内侧。移植肌腱穿入距腓止点骨隧道，踝关节跖屈位拉紧，螺钉固定[3]。

2 术前准备

2.1 术前访视

手术室护士在手术前一日耐心向患者介绍与手术相关的知识，使患者建立信心以便配合手术治疗。同时简单介绍术后的康复计划，便于患者术后进行患肢功能训练。

2.2 手术器械准备

除常规骨科下肢器械外，另外准备定位器、4.5mm空心钻头、6～11mm空心钻头、2.0mm空心钻头、肌腱测宽器、俢腱腱台及肌腱固定夹。备好人工肌腱、Endobutton固定纽扣、可吸收挤压钉及C型臂X光机和电钻等。

3 术中配合

（1）患者取仰卧位，膝关节屈曲。在患侧大腿上1/3处应用止血带，束止血带时，皮肤表面缠绕小巾，要求平整无皱褶。（2）递圆刀、牙镊在外踝前缘做一个长5cm的弧形切口。切口向后延伸，越过腓骨肌腱，止于肌腱后1cm，分离并标记伸肌支持带的近端，辨别外侧踝关节囊及损伤的距腓前韧带和跟腓韧带。（3）将同种异体肌腱浸泡于生理盐水中30min。用组织剪、平镊进行修剪：修整为长度15cm、直径6mm的移植物，使用20磅外力预牵张10min。（4）使用直径6mm空心电钻打通腓骨骨道。在腓骨上钻孔，第1个在距腓前韧带附着点的前皮质，离腓骨顶点15mm，第2个是腓骨顶点的前面和近端，然后用刮匙打通腓骨隧道。骨隧道直径与移植物直径相同。（5）用直径6mm钻，距骨颈钻一个25mm深的隧道，这个孔定位在距腓前韧带止点的中间、外侧关节软骨的前面。将腓骨肌向前牵拉后，一个类似的孔从跟腓韧带的附着点钻到外侧跟骨。该点在腓骨后皮质延长线上，距下关节线下方12～15mm处。（6）将移植物的两端导入腓骨隧道，先使用6mm界面螺钉固定移植物游离端于距骨的骨隧道内。用牵引线拉紧跟腓韧带部分的人工肌腱，测量跟骨隧道内所需肌腱长度后，据此长度切断肌腱，将游离端导入距骨隧道内并使用6mm界面螺钉固定。（7）用2-0可吸收缝线将腓骨、跟骨和距骨上的人工肌腱附着点固定在骨膜和关节囊上。用不可吸收骨科1号线附着在腓骨骨膜上。（8）最后冲洗伤口，逐层缝合。用大吸收敷贴、石膏托将踝关节固定在轻度柘屈和外翻位。

4 手术配合过程中的相关注意事项

（1）该手术为一类手术，并且有植入物 ，术中各环节的无菌操作尤为重要，要严格保持植入物的无菌，并随时保护手术部位的无菌、干燥[4]。（2）手术中间使用电动止血带止血，首先要核对病历确定手术肢体部位，松紧适宜，以能伸进一指为宜。调整好压力，成人下肢压力一般是其血压的2倍，时限不超过1h。放气时应缓慢，防止因压力骤降引起有效循环血量突然改变，造成“止血带性休克”。最后拆去止血带时要检查患者皮肤有无受压、损伤。必要时给予局部按摩。（3）因同种异体肌腱需要生理盐水浸泡30min，故术中所用同种异体肌腱的打开时间要适宜，术者一旦确定韧带损伤并需要进行重建，即可打开人工肌腱包装，进行浸泡，以免增加止血带使用时间。（4）钻取距骨和跟骨隧道时，所用电钻需为空心钻，钻头直径需与术者核对。太紧则人工肌腱无法穿过骨隧道，太松则导致固定肌腱时不牢固。

[1]Colville MR.Surgical treatment of the unstable ankle[J].J Am Acad Orthop Surg，1998，6:368-377.

[2]Donald H.Johnson，Robert A.Pedowitz.踝关节不稳.实用骨科运动医学-高级理论与关节镜外科[M].北京：人民军医出版社，2008.690-703.

[3]清水克时，高冈邦夫，岩本幸英，等.陈旧性足关节外侧韧带损伤的治疗.新时代的整形外科手术[M].大阪市北区中津：maruho株式会社，2003.203-209.

[4]王亚玲.颈椎人工椎间盘置换术的护理配合[J].护理学杂志，2010，45（3）：253.