三焦辨证法治疗过敏性紫癜的临床研究

原晓风, 张慧

过敏性紫癜是一种非血小板减少性紫癜,其病因复杂,临床表现具有多样性,且易反复发作。近10年来,其发病机制、中医中药治疗及临床研究等都取得了很大进展。病机涉及到风、湿、热、瘀、虚等诸多因素的影响,辨证治疗上亦打破了以往凉血止血、补气摄血的局限性,而采用清热、祛风、健脾、化湿、养血活血,益气养阴等多种方法。针灸亦有开创性用于治疗本病,一些中药提取物在治疗本病时的药理机制也得到了进一步的研究。但由于本病病情复杂,对其分型及疗效判定标准缺乏统一性,使临床对比和观察受到局限。笔者经多年临床总结,认为无论是本病的病因病机,还是临症表现,均与三焦有着密切的联系,因此首次提出了三焦辨证论治该病的理论[1],以指导临床。现将治疗情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究所观察病例共120例(上、中、下焦各40例),均为2008-03/2009-12长春中医药大学附属医院儿科疗区患儿。按随机数字表法分为观察组和对照组各60例。观察组中男37例,女23例;3～6岁27例,～12岁22例,～16岁11例;病程≤10 d 18例,～20 d 19例,～30 d 14例,>30 d 9例。对照组中男 34例,女26例;3～6岁28例,～12岁23例,～16岁9例;病程≤10 d 16例,～20 d 20例,～30 d 14例,>30 d 10例。两组患儿在性别、年龄、病程方面差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《儿科学》中过敏性紫癜诊断标准[2]。

1.2.2 中医诊断标准 参照第6版《中医儿科学》紫癜诊断标准[3]。

1.2.3 中医证候诊断标准 计分≥7分即符合中医辨证标准。(1)上焦证:皮肤紫癜(3分);伴痒感或关节肿痛(1分);有发热,咳嗽,全身不适等外感症状(4分);舌质红、苔薄黄或微腻(1分);脉浮数(1分)。(2)中焦证:紫癜遍布(3分);腹痛(各 2分);平素嗜食肥甘或饮食无度(1分);口气臭秽、腹痛、腹胀、便秘(1分);有鼻衄,齿衄,便血(1分);舌质红,苔黄(1分);脉洪或数(1分)。(3)下焦证:紫癜反复发作(3分);尿血或镜下血尿(3分);病程日久(1分);伴腰膝酸软、五心烦热、潮热盗汗、头晕耳鸣(1分);舌红少苔(1分);脉细数(1分)。

1.3 纳入标准 (1)符合上述诊断标准者;(2)年龄3～16岁。

1.4 排除标准 (1)合并有心血管、肝、肾和造血系统疾病等原发病者;(2)同时合并上述两证及两证以上者。

1.5 治疗方法 两组均在西医对症抗炎治疗基础上口服中药汤剂治疗。西医治疗:细菌感染者静脉滴注青霉素或头孢类抗生素,支原体、衣原体感染者给予大环内酯类药物。

1.5.1 观察组 上焦证者治以疏风开肺,给予化斑汤去石膏合银翘散加减;中焦证者治以清利中焦湿热为治则,给予化斑汤去石膏合归脾汤加减;下焦证者治以补益肝肾为治则,给予都气丸加减。2日1剂,水煎2次,浓缩100 m L,日 3次口服。

1.5.2 对照组 应用犀角地黄汤加减,2日1剂,水煎2次,浓缩为100m L,每日3次口服。

1.6 疗效判定标准

1.6.1 疾病疗效判定标准 (1)治愈:紫癜消失,未再复发,无腹痛及关节疼痛,实验室检查指标恢复正常;(2)显效:紫癜消退≥70%,腹痛及关节疼痛等症状明显好转或消失,实验室检查指标明显改善或接近正常;(3)有效:紫癜消退≥30%,腹痛及关节疼痛等症状缓解症状明显缓解,实验室检查指标有所改善;(4)无效:皮肤紫癜、全身症状及实验室指标均无改变。

1.6.2 证候疗效判定标准 (1)临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失,证候积分减少≥95%;(2)显效:中医临床症状、体征明显改善,95%>证候积分减少≥70%;(3)有效:中医临床症状、体征均有好转,70%>证候积分减少≥50%;(4)无效:中医临床症状、体征均无明显改善,甚或加重,证候积分减少不足50%[4]。

1.7 统计学方法 采用SPSS 14.0统计学软件进行处理,率的检验采用 χ2检验。

2 结果

2.1 两组患儿治疗后疾病疗效比较 见表1。

表1 两组患儿治疗后疾病疗效比较[n(%),n=60]

表1结果表明,观察组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 观察组患儿病程与证候疗效的关系 观察组患儿不同病程的总有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05),见表 2。

表2 观察组患儿病程与证候疗效的关系[n(%)]

2.3 观察组患儿年龄与证候疗效的关系 见表3。

表3 观察组患儿年龄与证候疗效的关系[n(%)]

表3结果表明,观察组患儿不同年龄段的总有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 副反应 观察组治疗前后血、尿、便常规、肝功、肾功、心电图无任何异常变化,未发现消化道副反应及对中药成分过敏者。

3 讨论

金·张从正认为:“天之六气,风湿暑燥火寒;地之六气,雾露雨雹冰泥;人之六味,酸苦甘辛咸淡。故天邪发病多在乎上,地邪发病多在乎中下,人邪发病多在乎中。”此虽但言杂病之因,但对于紫癜论治尤为适宜。首先从“天之六气”来说,小儿易感风热、风寒之邪,加之小儿体属纯阳,感邪易从阳化火、化热,热盛易迫血离经发为紫癜,此证病位在肺,属上焦,应于张从正之“天邪发病多在乎上”理论,故概括为上焦证;其次从“六味”来说,小儿脏腑娇嫩,脾常不足,或因饮食不节、嗜食辛辣、恣食肥甘等,或因上焦病传至中焦,均可使脾胃蕴湿生热,热伤血络发为紫癜,此证病位在脾胃,属中焦,应于张从正之“人邪发病多在乎中”理论,故概括为中焦证;最后从“地之六气”来说,“雾露雨雹冰泥”的致病因素一般来说于小儿较为少见,而先天不足、病久不愈、中焦病传至下焦等因素,均可累及于下焦肝肾,可概括为下焦证,此证应于仲景之“四肢九窍,血脉相传,壅塞不畅 ,为内所因也。”

在治疗上,辨证属上焦证者遵循吴鞠通“治上焦如羽,非轻不举”的原则,从肺论治,以疏风开肺,解毒通络为治则,选用化斑汤去石膏合辛凉平剂之银翘散为主方,发热重者加重楼,咳嗽重者加金荞麦,关节痛者加桑枝;属中焦证者遵循吴氏“治中焦如衡,非平不安”的原则,以理脾清胃,消积通络为治则,选用化斑汤去石膏合归脾汤为主方,口气臭秽,大便干者加生地,腹痛重者加木香、元胡;属下焦证者遵循吴氏“治下焦如权,非重不沉”的原则,以滋补肝肾,养血通络为治则,选用都气丸为主方,仍伴紫癜者加鸡血藤、黄芩,血尿重者加大蓟、小蓟,随症加减。

经20个月的临床观察,采用三焦辨证法治疗过敏性紫癜,观察组临床总有效率为90.0%,明显高于对照组63.3%,差异有统计学意义(P<0.05),说明该法治疗过敏性紫癜疗效显著。本研究虽然丰富了中医中药论治小儿过敏性紫癜的理论和方法,但由于时间和条件所限,未从免疫学方面进行研究。今后还应进行大样本随机双盲临床试验、免疫学及分子生物学等实验研究,以期进一步验证三焦辨证法的临床疗效,深入探讨其作用机制,深化中医对过敏性紫癜的认识,提高中医药防治小儿过敏性紫癜的水平。

[1] 原晓风,张慧.三焦辨证法辨证论治过敏性紫癜[J].中国中西医结合儿科学,2009,1(1):25-27.

[2] 杨锡强.儿科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:3.

[3] 王萍芬.中医儿科学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:10.

[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1995:5.