小儿手足口病中医证候特征及演变规律的研究

胡燕, 王孟清

手足口病是全球性传染病,世界大部分地区均有此病流行的报道。对于这一西医学命名的疾病,中医药研究首先应解决如何按照中医理论分析其证候特点,凸显中医整体观和辨证论治的优势和特色,使之辨证规范化。为此,笔者在前期研究的基础上,按照统一要求,收集特定时间内手足口病中医证候的描述性资料,将中医辨证理论方法与流行病学调研方法、统计学方法有机结合,应用证候演变概率法对194例手足口患儿进行观察,对结果进行研究分析,现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2009-03/08湖南中医药大学第一附属医院儿科、湖南省儿童医院感染科收治住院及门诊的手足口病患儿200例,排除脱落病例6例,实际进入统计分析194例,其中男105例,女89例;年龄4个月至10岁,平均(2.0±1.6)岁;病程3～15 d,平均(8.0±1.2)d。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合卫生部2008-05发布的《手足口病预防控制指南》[1]和《肠道病毒(EV 71)感染诊疗指南》[2]。

1.2.2 中医诊断标准 根据国家技术监督局发布的《中医临床诊疗术语》[3]及中医教材《中医儿科学》[4]、《中医诊断学》[5]制定,结合临床表现将小儿手足口病证型分为:风热犯肺证、邪犯肺脾证、湿热毒盛证、气阴两虚证、邪陷心肝证、水凌心肺证、阴阳两竭证7个证型。

1.3 纳入标准 (1)符合西医小儿手足口病诊断标准;(2)年龄3个月至14岁;(3)配合医生调研者。

1.4 排除标准 (1)手足口病伴有原发性心血管、肝、肾及造血系统和精神神经系统疾病者;(2)目前有明显的非本病之临床症状和体征而影响证候确定者。

1.5 方法

1.5.1 文献调研及调查表设计 对国家/行业标准、规范教材、专著、论文、古籍等文献中有关手足口病的证候信息进行采集、整理、归纳,根据研究目的和文献调研结果构建手足口病中医证候调查表。参考国家技术监督局发布的中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》[3]、《中医儿科学》[4]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]规范文献资料中中医术语。

1.5.2 临床调查 采用前瞻性横断面临床流行病学调查方法。手足口病中医证候调查表经临床预调查,进行修订完善后,形成正式表格。由统一培训的儿科临床医生完成,以面访为调查方法,患者入院后或首次门诊即进行调查,在安静和自然光线下对患者进行望、闻、问、切的直接调查,要求使用同样术语、顺序进行问卷调查。回答率在95%以上的病例为合格病例。

1.5.3 证候演变概率法 包括证候持续存在概率和证候转移概率两项指标。持续存在概率指原有该证候进入下一时间点时该证候仍然存在的百分比;转移概率指原无该证候,进入下一时间点时新发生该证候的百分比。

1.6 观察指标 治疗前(基线点)、治疗后第3、5、7、10天,根据病情轻、重及出现频率,将临床各单项证候按等级积分,主症分别为6、4、2、0分,次症分别为3、2、1、0分,并判定各观察点中医证候分型,统计不同观察点证候演变概率。主症包括发热、四肢以及口腔、臀部疱疹,次症包括咳嗽、流涕、喷嚏、口渴、口痛、烦躁、神昏、抽搐、汗出、大便干燥、舌质、舌苔、脉象和指纹。

1.7 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行统计学处理。计数资料行χ2检验。

2 结果

2.1 常见临床症状发生频率 见表1。

表1 手足口病患儿常见临床症状发生频率(n=194)

表1可见,手足口病患儿四肢疱疹、纳差、口腔部疱疹、口痛、发热症状最为常见,与其他症状相比差异有统计学意义(P<0.01)。

2.2 手足口病各证素组合分布情况及证素与性别的关系 见表2。各证均包括作为兼证的数目。

表2 手足口病各证素组合分布及其与性别的关系[n(%)]

表2可见,风邪+热邪出现率显著高于其他证素出现频率,差异有统计学意义(P<0.05)。证素出现率在性别方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 证素与年龄的关系 见表3。

表3 手足口病患儿各证素在不同年龄中的出现率[n(%)]

表3可见,4个月至2岁年龄段风热证出现率高于其他年龄段,差异有统计学意义(P<0.01);阴虚证随年龄的增加,其出现率呈减少趋势,差异有统计学意义(P<0.01);湿热证随年龄的增加,其出现率呈增加趋势,差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 小儿手足口病不同时间段观察点中医证候演变规律 从基线点至第3天,风热犯肺与邪犯肺脾证持续存在概率较高。第3～5天仍以风热犯肺和邪犯肺脾两种证型为主,而向虚证演变的病例逐渐增多,已有部分病例向正常转变。第5～10天实证持续存在概率均有所降低,逐渐向气阴两虚证和正常转变。见表4。

3 讨论

证候因素,简称证素,即辨证的基本要素。此概念的提出,为解决中医证候研究中复杂问题简单化的理想提供了新的思路[7]。在接受调查的194例患儿中,风邪+热邪证素组合115例(59.3%)占绝对优势,其次为火热证52例(26.8%),湿热证25例(12.9%)。这与手足口病的病机是一致的。尽管各医家有关手足口病的病因病机未完全达成一致,但是基本认为手足口病的病因为外感时邪疫毒,内伤湿热蕴结,心火炽盛,病位在肺、脾、心三脏。

通过临床调查手足口病证候组成来看,手足口病的实际临床证候更为复杂。几个证素可单一出现,亦常混合存在。各主要证候之间,以及主症、兼证之间均能组合,作为复合证素出现。调查中发现主要集中在两证素和三证素组合,风邪、热邪、水湿常相兼与肺脾组合;而气虚、阳虚、阴虚则相兼与肺脾组合。根据手足口证素组合规律并结合手足口临床病机特点分析,在手足口病的早期阶段,疾病以实证为主,风邪、热邪等外邪侵袭肺卫,正气与之抗争,斗争剧烈。而在疾病的中后期,则以虚实夹杂证为多。湿热、阴虚等证素在该病的病机发展过程中也起着重要作用,尤其是在该病中、后期。因此,清热、化湿及滋阴、养阴的治法和方药是治疗手足口病的重要措施。证候的这种动态的多要素组合特点,反映了其证候的多属性特征,也反映了疾病和患儿体质的复杂性特点。提示临床上不能简单以分型代替,机械的将一病固定几个证型,一型固定一方。

手足口病4个主要证素在不同性别之间的分布差异无统计学意义,说明性别因素对中医证候分布影响不大。将患儿按照年龄段分组后发现,手足口病4个主要证素在不同年龄组段分布有差异。风热证在2岁以下所占比例最高,湿热少见。而随年龄增大,阴虚、火热证所占比例减少,湿热证增大。这可能与各年龄组体质因素不同有关,小儿阳热体质偏盛,多气多火,病程一般较短,病情单纯,年龄越大,各种病理变化也会更加复杂化,病情复杂。

手足口病证候动态演变特点:小儿手足口病初期,即从基线点至第3天,风热犯肺证(112例)持续存在概率为75.9%;邪犯肺脾证(60例)持续存在概率61.7%。可见小儿手足口病初期以风热犯肺、邪犯肺脾为主,因此除应用辛凉解表的药物外,还应给予清心泻脾、解毒利湿的药物进行治疗,则可明显改善患儿临床症状,提高治疗小儿手足口病中医证候的疗效。小儿手足口病中期仍以风热犯肺和邪犯肺脾两种证型为主,而向虚证演变的病例逐渐增多,其演变概率明显高于初期,已有部分病例向正常转变。因此,小儿手足口病中期是由实证向虚证转移的关键时期,治疗上应注重扶正与祛邪兼顾,则可以提高各证向正常转移的证候转移概率,从而缩短小儿手足口病的疗程。小儿手足口病后期虽多见实证,但其持续存在概率均有所降低,并逐渐向气阴两虚证和正常转变,其向正常转变的概率高于此前任何时期。提示在辨证治疗手足口病时,中病即止,同时,应特别注意固护阴液,热病易耗津伤阴,加之小儿阴常不足,治疗应清热为主,兼顾养阴则可能提高其向正常转移的概率,从而缩短疗程。

小儿手足口病作为一个独立的疾病,在其演变过程中,患儿身体局部及全身的病理变化导致在临床不同时期出现不同的症状表现,中医将这种临床症候群的动态变化以证的演变来表示。证的演变规律是临床实践经验的总结,但以往的研究缺乏大样本系统观察和客观分析,而且对于证的演变时限及临床证型辨证标准的界定还很模糊。笔者运用证候的演变概率法对小儿手足口病中医证候演变规律进行系统分析,证候的演变概率包括两项指标即证候的持续存在概率和证候的转移概率,对这两项指标进行统计分析可以了解证候转移的基本规律,对于探求小儿手足口病中医证候演变规律,指导临床辨证治疗具有重要意义。

[1] 中华人民共和国卫生部.手足口病预防控制指南(2008年版)[J].中国社区医学,2008,14(1):1-3.

[2] 中华人民共和国卫生部.肠道病毒(EV 71)感染诊疗指南(2008版)[J].中国乡村医药,2008,15(6):5-6.

[3] 国家中医药管理局.中医临床诊疗术语[M].湖南:湖南中医学院中医诊断研究所,1997:4-31.

[4] 汪受传.中医儿科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:200-201.

[5] 朱文锋.中医诊断学[M].上海:上海科学技术出版社,1995:79-128.

[6] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[M].北京:中国医药科学技术出版社,2002:63-66.

[7] 朱文锋,张华敏.“证素”的基本特征[J].中国中医基础医学杂志,2005,11(1):17-18.