重度颅脑损伤48例急救及护理

张建平 (杭州师范大学附属医院 310015)

随着我国经济的发展、高速交通工具的普及和建筑业的高速发展，颅脑损伤的发病率呈现持续增高的趋势，居创伤的首位，占全身部位创伤的9%～21%，病死率高[1]。近年来，我院收治重度颅脑损伤患者48例，在急救护理的基础上均予手术治疗，获得较满意疗效。现将急救护理措施总结如下：

1 临床资料

2008年3月至2010年5月我院收治重度颅脑损伤患者共48例，其中男32例，女16例，年龄19～72岁，平均38岁。致伤原因：交通伤33例（68.8%），高处坠落伤12例（25.0%），打击伤3例（6.2%）。损伤部位及类型:硬膜下血肿31例（64.6%），脑挫裂伤14例（29.2%），脑内血肿2例（4.2%），硬膜外血肿1例（2.1%）。合并伤：腹部损伤7例（14.6%），四肢骨折11例（22.9%），胸部损伤4例（8.3%），颌面部损伤3例（6.2%）。受伤至就诊时间1～5h，平均3.2h。全部病例在急救护理的基础上予手术治疗，术后发生颅内再出血2例（4.2%），上消化道出血、泌尿系感染各1例（各2.1%）；好转出院44例（91.7%），死亡 4例（8.3%）。

2 急救方法

2.1 保持呼吸道通畅 重型颅脑损伤患者因意识障碍，处于昏迷状态，口腔内分泌物、呕吐物、外伤出血均可造成误吸，使呼吸道梗阻窒息。同时，脑干受损的患者呼吸功能不全，甚至呼吸停止，导致脑部缺氧，加重脑水肿程度，形成恶性循环。首先应清除患者口腔内异物，对于牙关紧闭的用开口器撬开下颌，放置牙垫后清理口腔。伴呼吸暂停、鼾声呼吸者应注意清除气管异物，防止舌后坠，并将其头部偏向一侧，防止呕吐误吸引起窒息。给予呼吸面罩加压给氧治疗，必要时放置口咽通气管。注意观察患者呼吸状况，一旦发生窒息立即抢救。

2.2 建立静脉通道 及时建立静脉通道对挽救患者生命十分重要，也是进一步急救的基础。由于重型颅脑损伤合并伤较多，病情容易恶化，此时应注意观察患者的生命体征，做好抢救准备。及时建立静脉通道，维持血压在90/60mmHg以上。

2.3 降低颅内压 颅内压升高的程度与患者预后直接相关，控制颅内压是脑外伤治疗的关键性措施之一，早期采取有效的降低颅内压措施也为神经外科手术成功奠定了基础。无休克者应抬高头位15～30°，以利于静脉回流，减轻脑水肿；对于低血压休克患者，遵医嘱采用胶体液升压，常用20%甘露醇，适当加用呋塞米及地塞米松。对已行气管插管者，给予过度通气，以降低颅内压[2]。

2.4 开放性伤口的处理 对于开放性颅脑外伤，头皮存在明显活动性出血者，应加压包扎止血，若存在脑组织外溢，须先用无菌治疗碗盖住外溢的脑组织再行包扎。出现抽搐时及时处理，否则早期癫痫可导致血压和颅内压的激烈波动、呼吸异常及脑内各种神经递质的异常释放，从而加重脑损伤。在严密观察呼吸的情况下，遵医嘱视病情可将地西泮加入10%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注维持，并使用约束带固定，抽搐可在短时间内得到控制。

2.5 合并伤的处理 对活动性出血病灶，采用加压包扎，减少血容量继续丢失。对耳鼻漏者，用无菌棉球擦拭，保持周围清洁，避免堵塞和逆流。对长骨骨折者予超关节固定，疑颈椎骨折者用颈托固定，开放性伤口用局部无菌敷料包扎等。

3 急救护理

3.1 卧位及饮食护理 重症颅脑损伤致休克者应取平卧位，如无休克应取头高卧位。昏迷患者以侧卧位或侧俯卧位较好，便于口腔及鼻腔分泌物体位引流。经常予以翻身叩背，保持口腔清洁，防止误吸。意识清楚者可进食，但应限制饮水量及食盐量，每日总入量1000～1500ml，保持尿量在500～800ml，预防脑水肿。对呕吐频繁或昏迷者应禁食，由静脉输液维持营养和水、电解质平衡，总量不超过2000ml，尽量不给盐水，且滴入速度要慢而均匀，每分钟15～30滴，以防加重脑水肿。

3.2 严密观察生命体征变化 颅脑损伤患者的伤情轻或重，有时在受伤短时间内难以判断，加上脑损伤后的病理变化多样，症状与体征也随之演变。因此，应加强生命体征的观察，伤后1～3d内每0.5～2.0h监测1次，观察患者的意识状态、呼吸、脉搏、血压、瞳孔及肢体活动等项的变化，并列表记录。注意症状的发展动态，以便早期发现颅内并发症，如血肿、脑水肿、急性颅内压增高等。患者在原发昏迷后多有头痛剧烈、呕吐频繁、躁动，有中间清醒及昏迷进行性加重的动向时，应警惕颅内血肿的存在，并注意有无严重的周身器质性病变。需要进行紧急手术的患者，做好配血、剃头等术前准备，按医嘱术前用药。

3.3 呼吸道护理 昏迷患者宜平卧，适当调整体位，使呼吸道通畅。每1～2h翻身、叩背及吸痰1次。及时清除口腔、鼻咽腔、气管内分泌物及血液、呕吐物等，利于保持呼吸道通畅和预防肺炎。深昏迷或长期昏迷、舌后坠影响呼吸通畅者，常不能主动排痰，需行气管切开术；有颌面部损伤、胸部损伤等患者也需行早期气管切开术。术后24h严密观察切口渗血情况，血外渗应及时更换V形或开口纱布，每半小时1次抽吸痰液，观察有无内出血，高度警惕窒息。术后3d内观察有无皮下气肿或血肿压迫气管，影响呼吸功能[3]。

3.4 高热的护理 高热可使脑损害加重，危及患者生命，护理过程中要给予足够的重视。中枢性高热为丘脑下部体温中枢受累所致，体温达39～40℃以上，遵医嘱予冬眠药物和物理降温，加用糖皮质激素。对于感染性发热者，予抗生素治疗，辅以物理降温。对于烦躁者，可加床档，防止坠床。

3.5 五官的护理 昏迷、颅底骨折引起周围性面神经瘫痪及三叉神经第一支受损的患者，因眼睑闭合不全，角膜感觉减退，角膜暴露，易于干燥、坏死或并发角膜溃疡，严重者甚至失明。应戴眼罩，涂眼药膏，用胶布粘贴使上下眼睑闭合，定时滴抗生素眼液，必要时暂缝合上下眼睑。脑脊液鼻漏及耳漏者，宜将鼻、耳血迹擦除，不用水冲洗，也不加纱条、棉球填塞，只需在鼻道、耳道外置消毒棉球或纱布，浸湿后及时更换，取半卧或平卧位，多能自愈。

[1] 苟金凤.颅脑损伤病人的急救与护理研究[J].护理实践与研究，2011，8（2）：23-24.

[2] 石崛.ICU重症颅脑损伤患者气管切开呼吸道护理体会[J].右江民族医学院学报，2011，18（1）：124-125.

[3] 凌娟娟，段梅花.31例重型颅脑损伤患者的院前急救护理体会[J].吉林医学，2011，32（2）：359-360.