有机磷农药中毒气管插管堵塞8例原因分析与对策

张 燕 (浙江绍兴市人民医院 312000)

2004年6月2010年10月，我院ICU共收治有机磷农药中毒伴气管插管的患者60例，其中发生插管堵塞8例(13.3%)。笔者回顾性分析堵塞原因，并提出对策。

1 临床资料

8例均出现不同程度呼吸道梗阻症状，如发绀、呼吸困难、呼吸骤停等。在立即予吸痰、拍背、化痰、吸氧等紧急处理后，3例呼吸转平稳。5例吸痰时感觉前端有阻力插不进，立即拔出气管插管，自口鼻腔吸痰，再重新插管，其中3例呼吸恢复，病情转危为安，另2例因呼吸功能不全，即行床旁气管切开，机械通气，抢救成功，拔出导管见导管前端部分或完全被痰栓堵塞。

2 原因分析

2.1 气道湿化不够

2.1.1 上呼吸道对吸入气体的加温、加湿起重要作用。气管插管（经口）后，气流直接进入气管，使气道干燥，痰液可在气管插管的前端、内壁等处形成痰栓。

2.1.2 医用气体均为干燥气体，虽经湿化，但效果不甚理想。吸氧导管自上而下吸入氧气，使呼吸道失水，纤毛运动功能减弱，分泌物排出不畅。

2.1.3 有机磷农药中毒患者应用大剂量阿托品，而支气管腺体对阿托品敏感，使呼吸道分泌物明显减少，导致呼吸道黏膜干燥、痰液黏稠，加上部分患者呼吸肌受累，咳嗽反射弱，极易形成痰痂堵塞插管。

2.1.4 气管插管期间每2小时滴入气道0.9%氯化钠注射液（生理盐水）2ml，很难起到湿化气道、稀释痰液的作用，对有机磷农药中毒患者作用更是微小。

2.2 有效吸痰不够

2.2.1 大剂量阿托品的使用使呼吸道分泌物黏稠，部分呼吸肌麻痹使咳嗽反射变弱，误认为没有吸痰指征而忽视吸痰，使痰液易积于导管前端及内壁阻塞气道。

2.2.2 操作者吸痰插管深度不够。气管插管长30cm，外加接头2～3cm，共33cm左右。吸痰时吸痰管需超过33cm才能达到气道内，小于此长度痰液易在导管前端积聚，久之形成痰栓阻塞导管。

3 对策

3.1 加强气道湿化

3.1.1 控制病室湿度达60%～70%，温度20～24℃。湿化液选择0.45%氯化钠溶液。成人每天200ml为最低量，每隔20～60分钟1次，每次2～5ml。亦可剪去输液管针头，按静脉输液排气法排气，再将头皮针软管插入气管内5～8cm，以4～6滴/分钟持续滴入。改良方法是用微泵控制湿化液，先将针头穿入在吸氧管前1/3～1/2处以同样速度滴入，充分湿化吸入氧气，多用于脱机患者。

3.1.2 调节加热器使气道口气体温度维持在35～37℃。必要时利用呼吸机的雾化装置，生理盐水5ml+盐酸氨溴索30mg有氧雾化每日4次。呼吸机吸气相管道加加热导丝，能提高湿化效果，减少冷凝水的产生。

3.1.3 呼吸肌麻痹患者可用压力支持通气模式锻炼几天，符合撤机生理指标再撤机，并尽早拔除气管插管。单纯气管插管留置观察者，可加人工鼻以减少气道水分的丢失。气管插管不应大于7天，若仍伴呼吸肌麻痹、痰液黏稠不易吸出，应及早行气管切开。

3.2 正确有效吸出呼吸道内分泌物

3.2.1 呼吸道痰液滞留达到一定程度，可在患者床旁或胸部听到痰阻声或痰鸣音，应立即吸痰。听诊器放置第3或第4胸椎旁，支气管肺泡呼吸音中夹杂低调较远的“呋丝”声。机械通气患者如出现与呼吸机抵抗、咳嗽、呼吸机的送气压力升高、血氧饱和度下降等情况，亦应及时吸痰。

3.2.2 抽吸前气道可注入湿化液5ml左右，必要时用简易呼吸器膨肺治疗后予吸痰。左主支气管选择性抽吸时，患者头转向右侧，吸痰管容易进入。加强气道湿化结合胸部物理疗法，如叩背、体位引流后吸痰。每1～2小时叩背1次，叩背时应自下而上，从边缘到中央，手成勺状以增加共振力量，使痰松动。同时，嘱患者咳嗽，利于痰液吸出。使用排痰机时调节不同振幅。选择内径不超过气管插管内径1/2的吸痰管吸痰。吸痰前用无菌生理盐水试吸，检查导管是否通畅，在无负压情况下插入导管，插入深度应大于33cm，必要时直至不能插入为止，再退出1～2cm，以游离导管尖端，左右旋转吸痰管，慢慢退出进行吸引，切忌做上下抽吸，以免损伤气管黏膜。吸痰时间不超过15s，吸痰前后纯氧吸入1～2分钟，以免患者缺氧。