髌骨粉碎性骨折81例环扎加荷包双道钢丝固定治疗效果分析

朱跃明 杨 华 沈伦强 顾鼎剑 (浙江桐乡市中医医院 314500)

髌骨骨折见于各个年龄段患者，由直接暴力引起的粉碎性骨折较常见。1999年6月至2010年4月间，我院采用环扎加荷包双道钢丝固定治疗闭合性髌骨粉碎性骨折81例，获得满意疗效，报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组81例，男46例，女35例；年龄21～83岁，平均45岁。骨折部位：左侧髌骨43例（53.1%），右侧髌骨38例（46.9%）。车祸致伤48例（59.3%），跌倒致伤19例（23.5%），运动致伤12例（14.8%），打击致伤2例（2.5%）。

1.2 手术方法 在腰麻、硬麻或腰硬联合麻醉下，取仰卧位，行膝关节髌下弧形切口，暴露骨折，清理关节腔积血，处理骨折面。直视下复位骨折并以巾钳及克氏针临时固定，用胸骨带针钢丝绕髌骨周缘穿过髌前腱膜髌韧带深部荷包环扎髌骨（尽可能接近骨边缘，一般在髌骨周边1mm“中纬线”），轻轻拉紧钢丝，适当拧紧钢丝数圈。在近侧骨块及远侧骨折块上（若下极粉碎严重，可于髌韧带贴髌骨下缘处）各钻横行孔1个，导入钢丝，轻轻拉紧钢丝。两道钢丝就绪后，以一手小指抵在髌骨关节面，另一手予以交替拧紧两道钢丝，助手稳住髌骨以作对抗的同时，逐步去除临时固定的巾钳及克氏针，边拧紧钢丝边调整复位。两道钢丝尾结均习惯地置于髌骨外侧缘，在C型臂X线机透视下确认关节面平整后拧紧钢丝，被动伸屈膝关节，见骨折断端稳定后处理钢丝尾结端，留0.5～1.0cm，弯曲后贴近骨质。冲洗关节腔，用4号丝线或3-0可吸收线间断缝合破裂的关节囊和髌骨两侧撕裂的支持带及髌前筋膜，逐层缝合切口。

1.3 术后处理 术后不进行外固定，前3天在床上练习股四头肌等长收缩，第1周开始练习膝关节主动屈伸活动，2周拆线后下床部分负重，一般2～3周即可恢复膝关节屈曲90°以上。

2 结果

81例术后X线片均示髌骨关节面光整，无1例阶梯样改变，内固定物位置恰当，切口均一期愈合。随访0.5～10年，骨折均愈合，平均愈合时间5.8个月，内固定钢丝取出时间8～18个月，取出后未再发骨折，无创伤性膝关节炎发生。以髌骨骨折治疗效果的衡量标准进行功能评判[1]:优77例（95.1%），良好4例（4.9%）。

3 讨论

髌骨骨折是临床上较常见的关节内骨折，且粉碎性骨折的几率较高，手术治疗的方法很多，包括髌骨部分切除术、钢丝环扎术、粗丝线荷包缝合术、AO张力带钢丝固定术、记忆合金聚髌器内固定术、钛缆环扎固定法等。以往对严重的粉碎性髌骨骨折常行髌骨切除术，术后髌股关节将失去传导载荷功能，韧带与股骨髁关节面摩擦，可拉伤韧带及磨损关节面，导致创伤性关节炎。传统的钢丝环扎能使各骨折块向中心聚集复位，但不能对抗膝屈曲时股四头肌收缩产生的分离力，骨折易发生再移位，术后需较长时间外固定且不能早期功能锻炼，疗效欠佳。粗丝线荷包缝合术因缺乏牢固度，术后需外固定的时间更长，疗效较差，且易再发骨折。AO张力带钢丝固定符合生物力学要求，术后可以早期功能锻炼，达到骨折愈合与功能恢复同步的效果，但对严重的髌骨粉碎性骨折，内固定的2枚克氏针不仅穿针困难，而且不能固定所有骨折块，尤其不能防止两侧方的骨折块移位，影响疗效。此外，克氏针尾在关节功能锻炼时易突出皮肤，导致疼痛甚至伤口感染。记忆合金聚髌器内固定术是利用记忆合金的特性，将髌骨骨折块自周缘向中心聚拢并维持复位，完全符合张力带原则，但放置聚髌器前髌骨骨折必须已经复位并已相对牢靠固定[2]，后期取内固定时创伤较大，不易取出。钛缆环扎固定法是较新的内固定方法，但费用昂贵[3]，不适合基层医院使用。

我院采用胸骨带针钢丝进行环扎加荷包缝合双道钢丝内固定治疗髌骨粉碎性骨折，不但从生物力学上克服了向四周牵拉分离应力，能防止两侧方的骨折块移位，还能防止骨折在前方的分离移位趋势，固定强度大，稳定可靠，为早期功能锻炼提供了条件，且具有疗效满意、手术成本低廉、内固定取材方便等优点，值得进一步研究。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤[J].4版.北京：人民卫生出版社，2007：1384-1395.

[2] 李新春，毛宾尧，应忠追，等.钛镍记忆合金抓髌器治疗髌骨粉碎性骨折[J].现代实用医学，2007，19（3）：220-221.

[3] 叶添文，李阳，欧阳跃平，等.医用钛缆在髌骨粉碎性骨折治疗中的应用[J].中国矫形外科杂志,2009，17（4）：268-271.