疝环充填式无张力疝修补术52例

宋华程

疝环充填式无张力疝修补术是一种利用人工复合材料进行无张力疝修补的方法，我院自2005年至今已积累了52例的临床经验，现报告如下。

1 临床资料

本组52例，男38例，女14例；年龄25～84岁，平均60.3岁。病程5～20年，平均11年。合并高血压、呼吸系统疾病、前列腺增生症、肝硬化等18例。52例中腹股沟斜疝45例，双侧4例，右侧33例，左侧8例；腹股沟直疝6例，右侧4例，左侧2例；左侧股疝1例。单纯性疝49例，复发性疝2例，滑动疝1例。Ⅰ型22例（占42.31%）,Ⅱ型15例（占28.85%）,Ⅲ型12例（占23.07%）,Ⅳ型3例（占5.77%）。

2 方法

采用美国Bard公司的补片，包括一个锥形疝环充填物和一个成型平板补片。采用硬膜外麻醉，切口同传统疝修补术。腹股沟疝常规游离精索，寻找疝囊，高位游离至腹膜外脂肪。疝囊不作高位结扎，过大的可以横断，使其成型的近端小疝囊至少能容纳一个疝环充填物。将锥形充填物的尖端缝合1针于小疝囊的底部，斜疝者直接将充填物推入内环口，直疝则推入直疝三角，其底部与疝环口边缘平齐，最外瓣与腹横筋膜或周围组织缝合固定4～6针。于精索之后方置入成型平板补片，边缘与周围组织固定。精索自补片成型的圆孔通过，关闭补片鱼尾状开口。如疝环过小，剪掉充填物内的1～4个支撑花瓣；如疝环过大，则用两个充填物相缝合后再置入疝环内。对于股疝，当股环过小而疝囊又过大，以至于疝囊不容易还纳时，分离和结扎疝囊，疝囊从股管还纳后置入充填物。去掉补片内层的瓣叶，将外部有凹槽层的补片通过股管的开口置入，调整好位置后，与周围组织间断缝合数针。股疝的修补不需要网状补片的置入。

3 结果

本组病例手术时间30～60min，平均40min。术后6 h可进食、下床活动，3周后恢复日常活动。切口疼痛轻微，未用止痛药35例。术后均有低热，持续时间低于48 h。并发尿潴留6例，腹股沟隆起异物感3例，阴囊水肿4例，轻度切口感染2例，经对症治疗后好转。未发现严重感染和补片排斥的病例。随访1～5年，平均3年，未发现复发。

4 讨论

Bard补片是由聚丙烯单丝编织而成的不可吸收材料，补片的空隙大于10 μm,多形粒细胞能自由进出，不适于隐藏直径1 μm的细菌，具有良好的抗感染能力。即使术后感染，也不一定必须取出，经局部处理即可治愈。同时具有良好的组织相容性，能刺激成纤维母细胞反应，迅速与人体组织粘合固定，是较为理想的人工修补材料。

腹股沟区的薄弱结构和腹横筋膜的缺损或破坏被认为是疝发生的根本原因，而疝环充填式无张力修补手术用圆锥充填物填塞疝环的形式修补缺损，其突入腹腔内的部分有分散腹内压的作用。用人工网片修补腹股沟后壁，不仅起到修补作用，还能起到预防复发的作用。手术中仅需很少的缝合，是当今无张力修补术中的最合理术式。

本手术适用于各种初发与复发的腹股沟疝和股疝，适应证可相对放宽，如慢性咳嗽、前列腺增生、习惯性便秘、高龄、心血管病的病人，以及肝硬化轻度腹水和采用Lichtenstein修补后复发的病人（不能耐受麻醉的可采用局麻）。禁忌证:嵌顿时间长，绞窄性疝及局部组织有明显炎症水肿者；年龄小于18岁，躯体发育尚未定型，补片可能会影响腹股沟的正常发育者；严重腹内压增高的病人。

手术中应注意:⑴需找到真正的疝囊并高位游离，见到腹膜外脂肪，不应高位结扎，以保证结扎疝囊充分内翻。网塞底部应与内环口在同一水平面，固定于腹横筋膜上，而不是脂肪组织上。必要时可固定于周围坚韧组织上，如腹内斜肌、腹直肌缘、腹横肌腱、凹陷韧带等。⑵平片一定要展平，紧贴组织，无张力，四周无卷曲和折叠，边缘要固定，上缘固定在腹横肌腱弓和腹外斜肌腱膜的交界缘，下缘固定在腹股沟韧带或髂耻束上，远端固定在距耻骨缘1.5～2.0cm耻骨面的腱膜组织上（不要缝在耻骨结节和耻骨的骨膜上，以避免术后疼痛），避免补片过小。这都是预防复发的关键步骤。⑶对较大的疝囊离断后，远端疝囊不应切除，而应将断口前壁切开扩大，彻底止血，以防发生阴囊水肿、血肿以及精素囊肿。⑷避免损伤生殖神经、髂腹股沟神经和髂腹下神经，以防止术后神经痛和慢性神经瘤的发生。避免完全分离提睾肌纤维，修补网片的匙孔应修剪恰当，以避免影响睾丸血供而发生缺血性睾丸炎甚至睾丸萎缩。⑸缝线应采用有一定张力的单股不吸收合成线[1]，这类缝线具有抗感染作用。丝线组织反应较强，易感染，缝线强度的衰减不符合疝修补的要求。⑹术后切口处常规外压沙袋6～8 h，对避免术后血肿和积液形成有一定的预防作用。

本组有2例发生轻度切口感染，经酒精湿敷和全身应用抗生素后好转。预防感染的关键在于积极的术前准备，合理控制血糖，选用渗透性好的碘酒、酒精进行消毒，彻底止血，酌情放置负压引流[2]，防止积血和积液的形成，常规预防性使用抗生素等。对已发生感染的病人，经常规处理后大多能控制，如有脓肿、积液形成，须及时引流，经换药后多能在不去除网片的情况下愈合[3]。对于迟发性深部感染或愈合后又复发的，应果断去除补片。Fawole等认为[4]，疝修补所加强的腹壁强度取决于补片所致的腹横筋膜纤维素反应，而不是补片本身，术中操作精细可有效减低补片移除后复发等相关并发症。

本组无1例复发，可能是样本量少、随访时间短的缘故。据报道，无张力疝修补术的原发疝复发率为0.1%,复发疝再复发率为2%[5]，远较传统术式的10%～20%为低。但5年后的复发率两组均逐渐增加，即生物学复发，补片修补维持较好的效果常在2～4年内。这就提醒我们，在修补腹股沟疝时，仅关注解剖的恢复和腹壁机械性的加强是不够的，疝修补的真正出路还在于治疗患者的系统性结缔组织病，纠正胶原代谢异常和紊乱，保持Ⅰ/Ⅲ型胶原含量比例在一定范围内，是防止腹股沟疝和复发疝的关键所在。

[1]陈双，曾德强.疝修补术后人工补片感染的防治[J].中国实用外科杂志，2004,24(6):343.

[2]刘浩，王康，冯玉梅，等.疝环填充式无张力疝修补术并发症的处理 [J].临床外科杂志，2006,14(1):52.

[3]时德.疝环充填式无张力疝修补术并发症的防治[J].外科理论与实践,2002，7(6):417.

[4]Fawole AS,Chaparala RP,Ambrose NS.Fate of the inguinal her⁃nia following removal of infected prosthetic mesh[J].Hernia,2006,10(1):58.

[5]Rutkow IM,Robbins AW.Mesh plug hermia repair.A follow up re⁃port[J].Surgery,1995,117(5):597.